Accompagnement de la personne dans la réalisation de ses soins quotidiens

UE 5.1 : Accompagnement de la personne dans la réalisation de ses soins quotidiens 

Recueil de donnée Madame H

Service 

Soins de suite et de réadaptation à l’hôpital départemental Felleries-Liessies pavillon A 59740 Solre Le Chateau. Le pavillon A regroupe les services de rééducation de l’appareil locomoteur et neurologique.

Deux types d’hospitalisation sont possibles : 60 lits d’hospitalisation complète, 30 lits d’hospitalisation de jour.

Mission du service : La structure assure des soins médicaux , curatif ou palliatifs , de réadaptation et de la rééducation. Elle effectue des actions de prévention et d'éducation thérapeutique , la participation et l'accompagnement à la réinsertion familiale , sociale , scolaire ou professionnelle

-A travers la rééducation , le SSR aident le patient à recouvrer le meilleure potentiel de ses moyens physiques , cognitifs et psychologique . L'objectif est autant que possible , le restitution intégrale de l'organe lésé ou le retour optimal de sa fonction

-Si les limitations de capacité du patient s'avèrent irréversibles , les SSR assurent la réadaptation du patient . Le but est de lui permettre de s'adapter au mieux à ses limitations et à pouvoir les contourner autant que possible

-Assurer sa réinsertion. Pour lui garantir une réelle autonomie , dans sa vie familiale et professionnelle , les établissements vont le rapprocher au maximum des conditions de vie qui précédaient son séjour hospitalier. La réinsertion représente donc l'aboutissement d'une prise en charge totalement personnalisée du patient

Motif d'hospitalisation

Madame D est entrée en hospitalisation complète dans le service SSR pour une prise en charge rééducative de troubles moteurs et héminégligeance gauche suite à un infarctus Sylvien droit sur occlusion de la carotide interne et cérébral moyenne droite.

Nombre de jour de présence dans le service

J-11 hospitalisation dans le service de SSR , entrée dans le service le 21/04/2020

Présentation de la personne  

Madame H , âgée de 78 ans

Situation familiale

Madame à 8 frères  et sœurs , veuve son mari est décédé à 51 ans , a 5 enfant dont 1 fille présentant un handicap mentale , famille uni

Réseau de soutien 

Madame a peur pour sa fille présentant un handicap mental pourtant ses frères et sœurs s'occupent d'elle , famille uni

Présentation physique

Poids : 72kg  Taille : 160cm  IMC : 28,2 (surpoids)

Hémianopsie latérale gauche

fauteuil sans lien               Hémiparésie gauche

Antécédents médicaux et chirurgicaux

Stripping bilatéral des varices = méthode pour traiter les varices

Hallux valgus bilatéral = déformation du pied

Allergie aux sulfamides = classe d'antibiotiques

Hypertension artérielle

Présentation socioculturelle

Madame vit avec sa fille trisomique dans une maison 1 étage /1 sous-sol , 3 chambre, 1 salle de bain a l'étage , wc au rez de chaussée

Prise en charge socioculturelle

Profession

Appareillages thérapeutiques

Sonde urinaire

Aspect psychologique de la personne

Madame est très stressé quant à ses problèmes de santé et sa fille handicapé de qui elle s'occupait bien que ses frères et sœurs en prennent soins , très fatigué du à ses insomnies , à du mal à exprimer ses émotions et à se centrer sur elle-même

Les habitudes de vie

L'histoire de la maladie

Madame H à présenter le 12 avril 2020 à 17h30 une hémiparésie gauche avec un score de NIHSS à 15.

Elle a été admise dans le cadre d'une alerte de fibrinolyse , une IRM montrait un infarctus sylvien droit étendu sur occlusion en tandem de la carotide interne et cérébrale moyenne droite et l'important volume de l'AVC contre indiquait la fibrinolyse . Elle a été transférer pour une thrombectomie réalisé pour permettre une recanalisation TCI 3. IL a été constaté un anévrysme postéro-carotidien droit de 4 mm de diamètre.

Elle a passé un IRM de contrôle qui n'objectivait pas de remaniement hémorragique. Le volume lésionnel était évalué à 226 ml.

Son score NIHSS à J1 était de 13 puis il est passé rapidement à 12 , le score de Rankin de 5.

Son bilan étiologique objectivait plusieurs passages en arythmie complète par fibrillation auriculaire mais étant donné le volume de son AVC contre indiquant les anti-coagulant oraux directs , un traitement antiagrégant plaquettaire préconisé.

Elle a présenté dans un second temps une pneumopathie d'inhalation qui a obligé la mise en place d'une antibiothérapie

Les particularités de l'environnement du patient

Synthèse hospitalisation

Sur le plan de l'autonomie Madame H a son arrivée était trop fatiguée pour réaliser sa toilette. A ce jour , Madame montre qu'elle est volontaire et réalise le haut de son corps sauf le bras droit seule.

Sur le plan de l'élimination , a son arrivée Madame H a présenter une rétention urinaire un sondage évacuateur a été réaliser (=600ml) , le médecin a demander de faire des bladder scan régulièrement pour surveiller et de faire un sondage évacuateur si résultats du bladder supérieur à 400ml . A ce jour Madame présente encore des rétentions urinaires.

Sur le plan de l'alimentation , à son arrivée Madame a présenter des troubles de la déglutition , une demande auprès de la diète a été faite elle est passer en texture haché. A ce jour , Madame se plaint de la texture de ces repas identiques depuis plusieurs jours , un essai avec une texture différente a été tester essaie concluant , une demande d'évaluation avec l’orthophoniste faite.

Sur le plan psychologique , à son arrivée Madame était stresser et inquiète de son état de santé et pour l'avenir de sa fille. A ce jour Madame présente des troubles du sommeil dut a ces inquiétudes et a du mal a exprimer ces émotions  mais traiter par SERESTA (anxiété) et FLOXETINE (anti-dépresseurs)

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