Recueil de données cas

Recueil de données n=°1

(Stage 3/ Chirurgie orthopédique)

• Etat civil : Madame D.T

Née le 06/10/1937 (78 ans)

• Date d’entrée : 01 mai 2016

Motif d’hospitalisation : Fracture de la jambe droite→ séjour longue durée dû à son âge, à la fracture et à son plâtre.

• Présentation

Physique : 1,55m, 55kg, elle a un plâtre sur la jambe droite.

Sociale et environnementale : ses deux filles passent la voir, elle habite seule dans un foyer logement nommé « Avé Maria », retraitée, sécurité sociale (pas de mutuelle).

Psychologique : normale, pas de problèmes connus à ce jour

Culturelle : origine polonaise et langue natale (comprend à peu près le français).

Spirituelle : chrétienne.

• Antécédents médicaux/ chirurgicaux et leurs traitements actuels :

• Hypertension artérielle : traitée par aldactone (diurétique & antihypertenseurs) et celectol (bêta-bloquants & antihypertenseurs)
• L’ostéoporose : traitée par de la calcitonine (hormone thyroïdienne)
• Ulcère gastroduodénal : traité par Lanzoprasole (médicament pour trouble de l’acidité)

• Histoire de la maladie :

La patiente a fait une chute mécanique chez elle, dans son foyer logement et elle n’a pas pu se rattraper, ce qui a causé sa fracture et son hospitalisation par la suite.

• Synthèse de l’hospitalisation : A la suite d’une réduction de sa fracture et son immobilisation dans un plâtre, la patiente ne se fait pas opérer dans l’espérance que sa fracture se remette petit à petit grâce au plâtre et ce type  d’opération a des risques de conséquences majeures pour une personne de son âge (paralysie sciatique, choc opératoire…)

Elle est à J+15 et ses dernières radiographies (datant du 17/05/2016) montrent une régression au niveau de sa fracture (malgré le plâtre, la fracture se déplace). Elle ne se remet pas en place.

Son placement dans un centre spécialisé pour ce type de pathologie pour une personne de son âge et en rééducation est posé.

• L’état clinique du patient à ce jour est stable même si la fracture ne montre aucune évolution positive.

• Le devenir de la personne est donc questionné sur son placement en centre pour un court terme. A moyen terme, un rendez-vous est pris avec son médecin/ chirurgien pour voir l’évolution de la fracture et si possible pratiquer une ablation du plâtre. A long terme, M. T rentrera chez elle en foyer logement nommé « Avé Maria ».

• Traitement de la patiente à ce jour :

• Alprazolam 25mg cp : Traitement de l’anxiété ou/ et des manifestations liées à un sevrage alcoolique

Effets secondaires :

• Aldactone 25mg cp : Traitement de l’hypertension artérielle et insuffisance cardiaque sévère

• Celectol 200mg cp : Traitement pour diminuer la tension artérielle et prévenir les crises douloureuses d’angine de poitrine qui surviennent lors d’un effort

• Kardégic 75mg pdre : Traitement des affections du cœur ou des vaisseaux.

• Lansoprazole 15mg gél : Traitement contre les brûlures d’estomac et les ulcères gastriques.

• Loxen 20mg cp : Traitement contre l’hypertension artérielle

• Lovenox 4000UI (anti-coagulant) : TTT préventif : pour éviter une thrombose/ TTT curatif : si une thrombose déjà existante

• Doliprane 500mg cp : Traitement symptomatique des douleurs d'intensité légère à modérée et/ou des états fébriles.

• Movicol scht/ pdre : Traitement symptomatique de la constipation chez l'adulte (lié ici au décubitus).

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