Recueil de données cas

Recueil de données :

 Le 19 octobre 2015 dans l'après-midi, dans le service de cardio-pneumologie où je suis stagiaire on naccueille une patiente en provenance des urgences où elle a été transporté par les pompiers prévenus par le mari de celle-ci car elle ressentait comme une sensation d’étouffement. Les médecins diagnostiquent une décompensation cardiaque et un épanchement pleural. . Mme R. est agée de 72 ans, femme au foyer, mariée et mère de deux enfants agés respectivement de 37 et 45 ans. Mme R. est issue d’une fratrie de cinq enfants avec qui elle entretient d’étroites relations. Avec son mari ils vivent dans une maison individuelle dont l’accès se fait par l’extérieur. Elle bénéficie d’une prise en charge par la mutuelle de son mari qui est retraité de l’éducation nationale. Il est très présent et s’occupe de tout.

    A son arrivée dans le service Mme R. est placée en chambre double, elle est conciente, son état nécessite une Oxygénothérapie (O2 à 4L), elle est perfusée avec une seringue électrique de Risordan et une seringue électrique de Furosémide. Elle est apyrétique, a une tension à 14/7, un pouls à 78 et une saturation à 93. Elle pèse 84,5 kg et  mesure 1,55 m (IMC à 29,03 = surpoids). Elle porte un appareil dentaire (haut et bas). Elle n'a pas d'allergies connues. Le médecin préconise un repos strict au lit et prescrit une diurèse.

    Mme R. souffre d’une coronaropathie, a dû subir une angioplastie avec pose de deux Stents. Elle a eu deux néo du sein gauche opérés en 2010 et en 2013. Elle présente une surcharge pondérale. Elle est diabétique insulino-dépendante depuis la naissance de son deuxième fils. Mme R. souffre d’hypertension artérielle, de fibrillation auriculaire, d’insuffisance cardiaque chronique stabilisé et d'insuffisance rénale chronique.

    Rentrée pour décompensation cardiaque et épanchement pleural, des examens complémentaires ont été réalisés. Elle a des examens biologiques (TSH – T4 -  bilan hépatique et un ionogramme sanguin puis une NFS), une bandelette urinaire qui laisse apparaître un résultat positif au niveau des leucocytes, suite à quoi un ECBU a été réalisé.

    Puis des examens physiques : un scanner thoracique, une échographie cardiaque et un écho-doppler veineux. Le diagnostic d’entrée est confirmé.

    Comme traitement Mme R. a :

• de la Lantus 3,5U matin et soir et si dextro élevé suivre le protocole du service),
• du Plavix et du Kardegic (antiagrégants plaquettaires),
• du Cardensiel (pour l’insuffisance cardiaque chronique,
• de l’arimidex (hormonothérapie pour le néo du sein),
• du Diffu-k (traitement en cas d’hyperkalémiant),
• du Lasilixix (insuffisance rénale pour éviter les œdèmes et permet l’excrétion du sodium, (inhibiteur de potassium),
• du Tahor  (pour le cholestérol),
• et de l’Eupantol (pansement gastrique).

    Cela fait plusieurs jours que Mme R. présente des troubles du diabète avec des ''dextro'' trop élevés, le médecin suspecte une récidive de son néo du sein et a demandé un examen gynécologique. Elle a eu son RDV le 03 novembre, mais l’examen n’a pas pu être réaliser car elle présente une surcharge pondérale. Elle aura une IRM le 16/112015 à 16h45. Le 05 à 11h, elle a eu son RDV en extérieur pour une ostéodensitométrie et à 15h chez le néphrologue dans la perspective d’une dialyse.

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