Recueil de données Marjorie Gordon

ANNEXE N° : RECUEIL DE DONNÉES SERVICE DE CHIRURGIE DIGESTIVE S1

RENSEIGNEMENTS GENERAUX

Nom : M.C

Age : 66 ans

Date de naissance : 04/08/1952

Sexe : M

Groupe Ethnique : Caucasien

Date d’admission : 12/12/2018

Heure : 16H

Provenance : son domicile à APT

Diagnostic à l’admission : RADIOFREQUENCE HEPATIQUE

Antécédents médicaux : cirrhose post VHC et OH sevère, HEPC guerie, LVO, carcinome urotheléal de vessie opérée le 03/18, une ablation de phalange le 25/06/18, HTA

Antécédents chirurgicaux : segmentectomie hépatique en 07/18

Allergies : urticaires au produit de contraste : iode, réaction cutanée au pansement (sparadrap, plastique)

Sources des renseignements : le patient lui même

Proches (conjoints, membres de la famille, amis) : ses enfants

Modes fonctionnels Données objectives/subjectives Ressources et potentialités de la personne

Perception et prise en charge de la santé - Données subjectives

Description de l’état de santé : Bonne état de santé général

Actions entreprises pour le maintien et le recouvrement de la santé : Perte de poids (20 kg depuis sa dernière opération), arrêt du tabac et alcool

Croyances et valeurs en matière de santé (reliées aux pratiques religieuses ou culturelles) : Athée

Description du problème actuel : Tumeur hépatique

Motif d’hospitalisation : Radiofrequence HEPATIQUE

Antécédents médicaux :

Antécédents médicaux : cirrhose post VHC et OH sevère, HEPC guerie, LVO, carcinome urotheléal de vessie opérée le 03/18, une ablation de phalange le 25/06/18, HTA

Antécédents chirurgicaux : segmentectomie hépatique en 07/18

Médicaments prescrits :

Nom, dosage, fréquences : PROPRANOL

Prise régulière le matin

But : traitement de l’hypertension artérielle.

Effets indésirables, problèmes : douleur estomac, nausées, vomissement

- Données objectives

Résultats des examens de laboratoires (cultures, FS, etc) : Bilan sanguin préopératoire

HB : 12,1 INR : 1,22 K: 4,38

PLQ : 57 CREAT : 101 NA: 139

TP : 74% UREE : 8,2

Equipe médicale et paramédicale

Dossier médical

Traitement médical

Nutrition

et métabolisme - Données subjectives

Type de régime alimentaire : Normal

Nombre de repas et de collation par jour : 3 repas

Habitudes alimentaires aux 3 repas : repas équilibré

Dernier repas: à midi, pas de collation

Apport liquidien quotidien : 1L à 1,5L par jour

Suppléments vitaminiques ou alimentaires : non

Appétit : Bon appétit

Nausées, vomissements : pas de nausées ni vomissement

Pas d’allergies ni intolérance alimentaires

Pas Problèmes de mastication ou de déglutition

Prothèse dentaire : complète dent du bas

Poids habituels : 75KG

Changements pondéraux : Perte de 20 kg depuis juillet 2018

Satisfaction relative au poids : Très satisfait de son poids. Arrive à mieux se déplacer et est moins essoufflé

Pas Problèmes cutanés

- Données objectives :

Poids : 75KG Taille : 176 cm => IMC 24,2 soit corpulence normal

Turgescence de la peau : normal

Température : 36,9°C

Pas d’œdème

Bonne intégrité de la peau, pas d’éruption,

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