Analyse de situation gériatrie aigüe

AP-HP / DRH / CFDC / IFSI BICHAT

Analyse de situation n०5

Stage du semestre 4

Du 05/02/18 au 09/03/18

Stage en MCO Gériatrie aigüe

V1

Description de la situation:

J’ai effectué mon cinquième stage en deuxième année de soins infirmiers dans un grand hôpital de la région nord parisienne. Dans le service de gériatrie aigüe. Le service possède 15 chambres dont 5 en lit simple et 10 en double soit 25 lits au total mais le service étant en sous-effectif, on ne compte que 20 places ouvertes. Le service compte aussi 5 lits dédiés aux soins palliatifs.

Il est composé d’infirmier(e)s, d’aide-soignant(e)s, de diététiciennes et nutritionnistes, d’une assistante sociale, d’une kinésithérapeute, d’une ergothérapeute d’une secrétaire médicale, d’une cadre de santé, de plusieurs internes et médecins avec un chef de service.

En journée, nous avons la présence de trois infirmières en 12h, de trois aides soignants en 7h, de la cadre de santé, de l’assistante sociale, de la secrétaire médicale, d’une nutritionniste et d’une diététicienne, de trois internes et trois médecins de la kinésithérapeute et de l’ergothérapeute

Le service comporte un poste de soin, un bureau des médecins, une salle d’annonce pour les familles et un bureau pour l’assistante sociale. Il y a  aussi à disposition 3 chariots pour médicaments. Également une réserve pour le matériel médical et une autre pour le matériel d’hygiène.

Le service dispense des avis gériatriques effectués par les médecins à la demande d’autres unités de soins. Il peut aussi compter sur l’unité mobile de soins palliatifs composé d’un médecin et d’une infirmière qui consulte les patients et/ou leur famille et à deux infirmières stomathérapeutes qui interviennent sur demande. J’effectuais mon stage de  2 à 4 jours par semaine en journée de 12h de 7h à 19h.

Ma situation concerne une patiente Mme H. 99 ans qui est entré le 16/01/2018 en urgence via son médecin traitant pour altération de l’état générale, sur fond de prise en charge suite à une péritonite sur perforation digestive suite à un adénocarcinome. Elle a été opérée en Décembre 2017 par une intervention de Hartmann.

En antécédent on note: -des cardiopathies valvulaire (pose d’un pacemaker en 2013)

-rythmique (AC/FA traitée par anti-arythmique)

-insuffisance cardiaque droite

-hypertension artérielle sous trithérapie hypertensive

-hypothyroïdie substituée

-adénocarcinome colique.

Suite à sa prise en charge chirurgicale, la patiente a présenté une insuffisance rénale aigüe sur hypovolémie qui a été traité par remplissage et réhydratation lui permettant la récupération de sa fonction rénale au prix d’une surcharge vasculaire dans un contexte cardiaque fragile. A son arrivée dans le service, la patiente a été déplétée par diurétique en intraveineux puis par voie per os devant un risque de nouvelle déshydratation. La patiente présentait une cicatrice de laparotomie et d’une poche de stomie. Nous nous occupions de la réfection du pansement et du changement de la poche quotidiennement. Cependant la cicatrice devenait de plus en plus inflammatoire et une désunion commençait à apparaître. Une fistule est apparu entre la stomie et la plaie de laparotomie ce qui entraîna un passage des selles dans la plaie. Un abcès s’est formé puis a été évacué suite à l’intervention de l’interne de chirurgie viscérale. Les points de sutures se rompait au niveau de la stomie. L’état de la patiente s’aggravait de jour en jour. De plus, nous l’avons retrouvé avec la poche de stomie arrachée et des selles ayant coulées dans l’orifice de laparotomie, ce qui majora l’inflammation. La patiente n’était plus perfusable par voie veineuse et ne supportait plus les traitements per os dûe à ses nausées et vomissements.

C’est dans ce contexte d’altération de l’état générale et de discussion avec la patiente et sa famille que la prise en charge fut exclusivement en soins palliatifs. Une demande de transfert en service dédié a été demandé. Cependant lors du staff pluridisciplinaire, une décision unanime fut prise afin de garder la patiente dans le service. La patiente décéda trois jours après.

Ce choix m’interpella, pourquoi garder la patiente dans le service, alors qu’une place en service de soins palliatifs dédié était prévu pour le lendemain?

 Analyse de la situation

J’ai pu demander quelques explications à l’équipe pluri-disciplinaire sur le choix de garder la patiente dans le service. L’avis de l’équipe médicale reposait sur le fait que l’état de la patiente se dégradait beaucoup trop vite et que son état ne permettait pas d’envisager un transport vers l’unité de soins palliatifs. De plus, le pronostic était bien trop défavorable pour envisager une prise en charge vers l’unité, en espérant que la patiente puisse surmonter le transport, la transférer pour seulement un ou deux jours n’était pas souhaitable. Avec le soutien de l’équipe paramédicale qui était auprès d’elle la majorité du temps, le choix était unanime. Les infirmières et aides soignantes connaissaient ses habitudes et ses souhaits, nous pouvions répondre au mieux à ses besoins en cas de nécessité. La patiente était dans le service depuis plus d’un mois et la prise en charge était optimale. Au niveau relationnel, j’ai pu utiliser la compétence 6 “Communiquer et conduire une relation dans un contexte de soins”. Cet aspect est à mes yeux le plus important dans une prise en charge palliative. Comment aborder ce sujet au mieux avec la patiente. Cependant, je n’avais pas encore l’expérience nécessaire pour trouver les mots juste autant avec la patiente qu’avec la famille. Il serait judicieux d’aborder ce thème dans les TD à l’IFSI afin d’avoir la posture à adopter dans ce type de situation. J’ai pu m’appuyer sur les infirmières et les aides soignantes pour en apprendre plus sur le comportement à suivre. J’ai pu m’entretenir avec l’équipe mobile de soins palliatifs de l’hôpital pour en apprendre plus sur leur démarche d’accompagnement. Elle est basée sur la mise en place de traitements médicamenteux pour le confort mais aussi sur un aspect psychologique. Lors d’un entretien, le professionnel peut utiliser l’ALGOPLUS, qui est une échelle d’évaluation comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale. La patiente étant asthénique et ne pouvant s’exprimer correctement, cette échelle fut la plus appropriée.

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