Anticoagulants En Traumatologie

Principes de l’anesthésie chez le patient coronarien

La phase opératoire est particulièrement favorable au déséquilibrede la fonction cardiovasculaire souvent préalablement altérée, en raison des effets circulatoires générés à la fois par l’acte chirurgical lui-même et par l’anesthésie (Tableau 4) [57]. Le maintien de la volémie est primordial chez l’insuffisant coronarien. Toute diminution du retour veineux peut altérer le débit cardiaque qui ne sera donc plus adapté à la demande métabolique du patient. Ce mécanisme est surtout observé en présence d’une hypertrophie pariétale (hypertension artérielle) et/ou d’une anomalie de la fonction diastolique associée. À l’inverse, une baisse du retour veineux peut être assez bien tolérée s’il existe une cardiopathie dilatée associée à des pressions de remplissage élevées et une altération de la fonction systolique [57].

Les circonstances opératoires favorisant la baisse du retour veineux sont fréquentes : hypovolémie par spoliation sanguine, veinodilatation imputable à l’anesthésie générale ou rachidienne. À l’opposé, une augmentation du retour veineux peut générer un oedème. Ces circonstances de survenue sont les phases de transfusion massive, l’arrêt de la ventilation artificielle, la stimulation sympathique consécutive à la douleur ou au réveil.

La réduction de l’hyperactivation sympathique consécutive à l’intubation ou à l’incision chirurgicale est impérative chez l’insuffisant coronarien dont la fonction systolique est conservée ; elle assure une prévention efficace de l’ischémie myocardique.

En revanche, le maintien d’une activité sympathique soutenue est essentiel pour le bon fonctionnement d’un myocarde rendu défaillant. L’induction d’une anesthésie générale ou l’installation d’une anesthésie rachidienne bloquant le sympathique cardiaque peuvent générer un collapsus ou un arrêt circulatoire en cas d’altération sévère de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (< 40 %). La fréquence cardiaque est également un élément important de la performance cardiaque. La tachycardie possède un effet inotrope positif mais favorise de fait l’augmentation de la consommation myocardique en oxygène et la survenue d’une ischémie myocardique [32]. Au-delà de 120 battements par minute, cet effet inotrope s’estompe en raison d’un raccourcissement trop important du temps de remplissage diastolique et devient même délétère en cas de dysfonction diastolique. Un rythme sinusal est donc nécessaire à l’optimisation du remplissage télédiastolique ventriculaire gauche, en particulier quand la fonction diastolique est altérée [32]. Les troubles du rythme supraventriculaires sont donc toujours mal tolérés chez les patients coronariens porteurs d’une dysfonction ventriculaire diastolique ou systolique. Ils doivent être traités rapidement.

Les modifications de la consommation d’oxygène (V˙ O2) contemporaines de la période opératoire soumettent le système circulatoire à une demande parfois excessive. Ceci concerne essentiellement la phase de réveil. La dépense énergétique et la V˙O2 sont augmentées de façon brutale lors de la première heure postopératoire. Ce surcoût énergétique

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