Analyse situation de stage

Analyse de situation du stage 4

J’effectue mon 1er stage de deuxième année en service de néphrologie en hospitalisation conventionnelle. Ce service a une capacité d’accueil de 19 patients, le service où j’ai effectué mon stage est aménagé de chambres particulières et dispose d’une seule chambre double.

Le choix de mon analyse porte sur l’admission et la prise en charge d’un patient mineur dans le service.

Dans un premier temps, je décrirai le patient choisi pour mon analyse de situation, ainsi que la prise en charge. Dans un second temps, j’analyserai cette situation.

1. Phase descriptive

1. Présentation de la personne

Mr C, 15 ans est adressé dans le service le 15/01/2020 pour la réalisation d’une ponction biopsie rénale (PBR) dans le cadre d’un bilan de syndrome néphrotique avec œdème depuis un mois.

Le patient est issu d’une fratrie de cinq enfants, il a un frère et trois sœurs. Mr C a des cheveux bruns et courts avec une mèche. Le patient fait des études dans un CFA agricole. Ce dernier mesure 168 cm pour 78,2 kg à son admission, son IM est de 27,7 kg/m² (surpoids). Depuis un mois, Mr C a pris du poids à la suite d’œdèmes présents sur l’ensemble de son corps et majorés au niveau des membres inférieurs.

Mr C présente une alimentation hyposodée à 6 g de sel et une restriction hydrique de 1L par jour. Mr C est pesé tous les jours afin de surveiller une éventuelle perte de poids et une diminution des œdèmes. La diurèse du patient est aussi quantifiée afin de réaliser l’apport des entrées et des sorties.

1. Présentation de la prise en charge

J’ai fait le choix de présenter une analyse portant sur la prise en charge de Mr C qui est mineur.

Mr C étant mineur aurait dû être hospitalisé dans le service de néphrologie pédiatrique au sein de l’hôpital mais par manque de places dans celui-ci, le patient a intégré le service de néphrologie en hospitalisation conventionnelle.

Mr C est admis le 15/01/2020 au soir, la vieille de sa PBR. Le patient provient de l’hôpital de Vesoul, il est arrivé en néphrologie accompagné par un chauffeur de taxi. Ce patient mineur, n’est pas venu accompagné par ses parents.

Je réalise l’admission de ce jeune, je commence par me présenter à lui puis, je lui prends ses constantes (tension artérielle, pouls, saturation en 02, température) et réalise le recueil d’entrée. Mr C est venu uniquement avec sa carte d’identité et sans autorisation parentale rédigée de la part de ses parents.

Je discute avec ce patient et lui demande s’il a des douleurs. Celui-ci m’explique que depuis un mois, il a des œdèmes sur l’ensemble du corps qui sont importants au niveau de ses jambes et qu’il a pris du poids. Auparavant, il n’avait jamais eu d’œdèmes ou de prise de poids importante, ni même de problèmes de santé. Mr C s’est donc présenté à l’hôpital de Vesoul qui l’ont ensuite dirigé dans notre établissement afin de réaliser des examens complémentaires et notamment une ponction biopsie rénale.

Le patient est pleinement conscient de son état de santé malgré son jeune âge et il n’hésite pas à poser des questions notamment sur sa PBR à venir.

Je lui explique le déroulement de l’examen et les surveillances qu’il y aura ensuite. Mr C présente une anxiété légère en vue de cette intervention, je le rassure sur le fait que cela dure 20 à 30 minutes environ et que c’est indolore en dehors de la piqûre nécessitée par l’anesthésie.

Le 16/01/2020, Mr C a eu sa PBR qui s’est bien passée. Les PBR sont réalisées tous les jeudis en hôpital de semaines à côté du service de néphrologie.

A son retour dans le service, je vais prendre les constantes de Mr C ainsi que vérifier le pansement et que le patient urine correctement. Je l’informe qu’il pourra se lever à 19h15 et qu’il n’hésite pas à nous appeler en cas de douleurs ou autre.

Je repasse plusieurs fois dans l’après-midi afin de m’assurer que tout va bien pour Mr C et je lui reprends systématique son pouls, sa tension artérielle ainsi que sa température.

A l’heure du lever, nous nous rendons dans la chambre de Mr C avec l’infirmière afin d’accompagner le patient. Ceci se déroule parfaitement et sans douleur de la part du patient.

Mr C est transféré le 17/01/2020 au centre hospitalier de Vesoul, le lendemain de sa PBR. A sa sortie, le patient a perdu du poids, il pèse désormais à 72,1 kg et ses œdèmes ont diminués.

1. Phase de questionnement

• Définition du syndrome néphrotique ^[1]

Le syndrome néphrotique est une maladie rare au cours de laquelle les reins perdent leur capacité à filtrer le sang sélectivement et laissent anormalement échapper des quantités importantes de protéines dans les urines. Les reins vont de ce fait également mal éliminer l'eau et le sel qui vont infiltrer les tissus et constituer des œdèmes.

• Définition d’une ponction biopsie rénale (PBR) ^[2]

La ponction biopsie rénale (PBR) est un examen capital en néphrologie, qui permet de porter le diagnostic précis d’une néphropathie et d’apporter des éléments pronostiques. Cet examen est fait par voie percutanée écho-guidée sous anesthésie locale. Le patient est allongé sur le ventre (rein natif) ou sur le dos (greffon). Cet examen ne nécessite habituellement qu’une hospitalisation de 24 heures ou être réalisé en ambulatoire (patients à faible risque de complication).

La biopsie est indiquée pour affirmer l’existence d’une néphropathie, préciser son type, guider le traitement ou donner des indications pronostiques. Elle est donc effectuée quand il existe une protéinurie, des anomalies du sédiment urinaire, dans certaines insuffisances rénales aigües, au décours de la transplantation rénale soit systématiquement à 3 mois soit pour une autre cause (apparition d’anticorps, élévation de la créatinine, protéinurie…).

• Quelles sont les surveillances en post-PBR ? ^[3] 

Au retour du patient, celui-ci doit rester en décubitus dorsal (inclinaison 30° permise) pendant 6 heures pour une biopsie de greffon et 8 heures pour une biopsie de rein natif, y compris pour manger ou pour uriner.

Il est important de faire boire le patient en dehors d’un avis contraire. Il faut surveiller régulièrement le pouls, la tension artérielle et la température. A la suite de la biopsie, les constantes doivent être prises tous les ¼ d’heure pendant une heure, puis toutes les ½ d’heures pendant une heure et enfin, toutes les heures pendant 6 à 8 heures.

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