Recueil de données EHPAD

Recueil de données Madame B

Mme B est âgée de 95 ans.

Elle est arrivée en Ehpad  le 19/08/2020 pour maintien à domicile difficile.

Sur le plan social :

Mme B est veuve depuis 1991.Elle a eu 4 enfants dont 1 fille qui est décédée. Il n’y a pas de notion de prise en charge sociale, ni de régime de protection. Elle est retraitée.

Sur le plan physique :

Mme B  porte de lunettes. Elle présente une altération de l’audition non appareillée. . Elle porte aussi un appareil dentaire. L’équilibre et la marche sont corrects mais il existe un risque de chute important. Mme B déambule beaucoup. Il n’y a pas d’indication sur son poids mais un régime hyper protéiné est prescrit. A son entrée madame B n’a pas d’appétit. Mme B  nécessite une aide pour les repas, une aide totale pour la toilette. Elle semble continente  mais est aussi porteuse de changes anatomiques. La grille AGGIR est cotée à 3.

Sur le plan psychologique :

Mme B présente des troubles cognitifs. Son comportement n’est pas adapté et elle peut se montrer opposante aux soins. . Elle présente un risque de fugue.

Situation socioculturelle :

Mme B parle français. Elle est née A Soissons et n’a jamais quitté la région. Nous n’avons pas d’informations sur ses croyances ou sa religion.

Habitudes de vie :

Avant son entrée en EPHAD, Mme B était autonome pour certaines activités. Elle aimait le jardinage, les jeux de cartes et les jeux de lettres. Il y a peu de renseignements sur ses habitudes de vie a l’EHPAD, hormis qu’elle déambule beaucoup et que les soignants lui proposent de regarder la TV ou de lire des revues en salle à manger au coin détente.

Histoire de la maladie :

Mme B vivait seule chez elle depuis son veuvage avec des troubles neuro cognitifs de type ALZHEIMER. Elle habitait dans une maison et était aidée par une aide-ménagère et une IDEL pour la toilette et les médicaments. Ses enfants lui rendaient régulièrement visite et lui apportait ses repas. C’était une personne assez joviale mais elle adoptait des stratégies d’évitements quand elle ne savait pas. Le maintien à domicile est devenu difficile d’où l’inscription et l’arrivée en institution.

Antécédents médicaux en lien avec les traitements :

Syndrome dépressif  traité par  Paroxetine 20 mg 1 CP le matin

HTA traitée par Irbesartan hctz 150mg/12.5 mg 1CP le matin et Celiprolol 200 mg 1 CP le matin

Dyslipidémie traitée par Pravastatine 20 mg 1CP le matin

Troubles cognitifs non traités

Autre traitement sans antécédents retrouvés : Pantoprazole 20 mg 1 CP le soir

Pas d’allergie renseignée

Synthèse d’hospitalisation :

• Le 19/08/2020

Lors de son arrivée, le médecin prévoit de faire des vaccins tel que le Prénévar le 25/08, le  Pneumovax  le 25/10/2020 et le DTP  le 25/09/2020. Il  prévoit aussi un bilan biologique complet  le 25/08, un ECG pour le 27/08, iono, urée, créat, clairance, calcémie, glycémie 1 fois/mois et Albumine, Crp tous les 3 mois.

On lui prévoit des évaluations de la douleur par EVS/ECPA (échelle comportemental de la personne âgée) dès son entrée sur trois jours, le GIR-PATHOS dans les dix jours,(effectué le 03/09 gir a 3) une surveillance alimentaire et un test au verre d’eau doivent être effectués. Elle aura une prise en charge en kinésithérapie d’entretien et un avis psychologique est demandé. Le traitement habituel est repris.

• Du 19 au 22 Aout 2020

En soirée le jour de son arrivée, Mme B déambule dans toutes les chambres, ouvre les armoires, les WC du couloir. Elle refuse de rentrer dans sa chambre, de s’assoir et de boire sa soupe. Les jours suivants, la déambulation persiste et MME B présente un risque de fugue. Elle semble perdue, désorientée, se montre opposante aux suggestions des soignants. Mme B est difficile à gérer dans le service. Selon les soignants, elle aurait fait une chute le 20/08. L’examen médical ne montre rien de particulier, l’équilibre et la marche sont possibles. Une surveillance des chutes est instaurée.

• Dans la nuit du 25/08, Mme B déambule toujours, fouille dans ses affaires. Le médecin prescrit du ZOPICLONE 3.75 mg 1 comprimé le soir. Un régime hyperprotéiné lui est également prescrit. L’albuminémie est à 33.4 Les résultats du bilan montrent un taux d’urée a 10,4mmol/l

• Les 26 et 27/08/2020, Mme B fait des chutes. Elle présente une douleur au poignet gauche et est instable en position debout. Elle a une impotence fonctionnelle du poignet et ce dernier est inflammatoire. Une radiographie est demandée. Du paracétamol 500mg en gélules 2 matin, 2 midi et 2 le soir est prescrit en si besoin.L’EVS est a 3.La famille a été informée de des faits.

• Le 8/09 Mme B est retrouvée une nouvelle fois au sol par l’équipe soignante. Elle présente un hématome au niveau de la face externe de la jambe. Mme B se plaint de douleurs au coccyx avec une EVS a 3.Elle a 1g de paracétamol. Sa TA est de94/50 mmHg et sa fréquence cardiaque est normale.

• Le 21/09/2020, Mme B fait une chute de sa hauteur. Elle présente un hématome au genou droit et une coupure au niveau de la lèvre avec des saignements, Nécessitant la pose de glaçons .Elle n’a pas perdu connaissance et se mobilise correctement.    
• DU 13 AU 23/09/2020, Mme B déambule toujours. Elle va dans la chambre des autres résidents. Elle est fatiguée.
• A ce jour le 23/09/2020 ☹ Etude du diagramme de soins du jour 
• Mme B nécessite de l’aide pour les repas et la boisson. Elle a besoin d’être stimulée. Elle a bénéficié d’une douche effectuée par les soignants et d’un habillage et déshabillage complet. Elle porte des changes mais on l’installe également sur les WC. Elle nécessite une aide a la marche et les soignants l’installent au fauteuil. Sa communication est altérée et elle présente des troubles du comportement. Ses constantes sont correctes.

Tableau des 14 besoins :

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