Analyse de situation sur le non acharnement thérapeutique

                                ANALYSE DE PRATIQUE

        J'effectue mon quatrième stage dans un service gériatrique de courte durée. Les patients restent en moyenne quinze jours mais cela peut aller de quatre jours à un mois. Le service peut accueillir jusqu'à 26 patients et celui-ci est partagé en deux, avec le secteur 2 et le secteur 3. J'effectue mon stage dans le secteur 2 qui possède donc 13 lits. Une équipe pluriprofessionnelle travaille avec les patients. En effet, on retrouve les médecins, les infirmiers, les aides-soignants ainsi que des kinésithérapeutes, des ergothérapeutes, des diététiciens, des psychologues et des orthophonistes.

        Les patients sont des personnes âgées qui peuvent être autonome ou grabataire. Ils entrent principalement dans le service par les urgences mais ils peuvent aussi venir d'autres services. Le service est spécialisé dans la cardiopathie mais les motifs d'entrées sont assez variables. Il y a des personnes qui rentrent pour insuffisance cardiaque liée à des œdèmes aiguës du poumon, d'autres pour altération de l'état général, pour chute traumatique, pour des coloscopies, pour des bilans du sommeil (car une infirmière est spécialisée dans ce domaine), pour des pneumopathies et beaucoup d'autres motifs.

        Je vais vous parler de madame B, 94 ans, qui est entrée via les urgences pour des douleurs au niveau d'ulcères des membres inférieurs. Elle est ensuite mutée dans un service pour la suite de la prise en charge de ses lésions cutanées. Devant l'aggravation de son état cardiaque, madame B est transférée dans le service de gériatrie où je suis en stage. Elle entre donc comme patiente polyvasculaire avec décompensation cardiaque globale à prédominance droite.

        Madame B vit en foyer logement avec son mari de 98 ans. Ils ont deux fils. Au niveau de ses antécédents cardiovasculaires on retrouve l'hypertension artérielle, la dyslipidémie (principal facteur de risque des maladies cardiovasculaires), des sténoses carotidiennes bilatérales, des sténoses des artères rénales ayant conduit à une insuffisance rénale terminale pour laquelle l'indication de dialyse a été refusée, et une maladie de l'oreillette droite avec mise en place d'un pace Maker.

        Sur le plan neurologique madame B est consciente, orientée dans le temps et dans l'espace et a un score de 15 sur l'échelle de Glasgow à son arrivée dans le service. Sur le plan physique, elle a d'importants œdèmes aux membres inférieurs et supérieurs remontant jusqu'aux seins ainsi que des ulcères sur les membres inférieurs. Madame B est aussi porteuse d'un escarre au talon gauche stade III.

        Madame B a une maladie rythmique de l'oreillette équipée d'un Pace Maker qui justifie un traitement anticoagulant au long cours par des AVK et par un antiarythmique. Elle est sous diurétique de l'anse pour la prise en charge de son insuffisance rénale ainsi que de ses œdèmes et est mise en restriction hydrique un litre. Grâce au diurétique, il y a une amélioration de la fonction rénale de la patiente mais rien au niveau des œdèmes. Madame B est mise sous antibiotique car les médecins ont découvert un Staphylococus Auresus sur un prélèvement d'hémoculture.

        En une semaine l'état de madame B se dégrade. Les antibiotiques lui donnent des nausées et la font vomir quelques fois. Les œdèmes persistent, les pansements d'ulcères sont refaits tous les deux jours et rendent madame B très algique. Le médecin prescrit donc 1mg de morphine avant les pansements. Les médecins ont l'impression d'être dans une impasse thérapeutique liée au syndrome cardio rénal de la patiente. Madame B nous fait part de son envie de tout arrêter, elle veut qu'on la laisse tranquille. Elle va même jusqu'à exprimer son envie de mourir car elle est épuisée moralement et physiquement. La grabatérisation et les pathologies cardio-rénales sont responsables d'un inconfort permanent. Madame B ne mange plus, elle ne communique plus, elle ne forme plus de phrase et gémit sans cesse, elle regarde dans le vide, elle recrache les médicaments. Ces scènes sont dures à voir. Nous n'arrivons plus à communiquer avec elle, nous n'arrivons plus à la stimuler. C'est alors que les médecins décident d'arrêter les traitements car ils arrivent au bout des ressources thérapeutiques raisonnables dans le cadre du syndrome cardio-rénal de la patiente. Le médecin appelle donc les fils de madame B et son mari pour leur faire part de la décision de la mettre en soins de confort. La famille de la patiente est d'accord et en profite pour passer du temps avec elle.

Madame B a donc un litre d'oxygène mis en place pour son confort et n'a plus de traitement. Elle a aussi un pouce seringue de morphine de 10 mg dans 48cc de Nacl 0,9% à vitesse 1.

        Le lendemain matin, je vais voir madame B, je la vois assise au bord du lit en train de prendre son petit-déjeuner. Je suis surprise car elle ne mangeait plus et refusait le plateau repas à chaque fois. Madame B me regarde, me sourit et me dit « Je vais mieux aujourd'hui, je me suis bien reposée cette nuit ». Madame B ne gémit plus et reformule des phrases correctes, son visage est détendue, son regard est posé sur moi. J'ai du mal à croire ce que je vois, je suis surprise de cette « métamorphose » soudaine.

        On peut se demander si son état s'est amélioré grâce à l'arrêt des traitements qu'elle ne supportaient plus. Est-ce car la veille elle a pu voir toute sa famille et discuter avec eux ? Est-ce grâce à l'écoute active du personnel sur ses plaintes, ses demandes et ses souhaits ? Est-ce aussi la mise en place de soins de confort et d'accompagnement ? Est-ce parce qu'elle n'a plus aucun médicament à prendre qu'elle se sent mieux ? Madame B a-t-elle changé d'avis sur la question de la mort ? Comment madame B du jour au lendemain fait-elle pour reformuler des phrases alors que les jours d'avant elle ne parlait plus et arrivait seulement à dire « je ne sais pas » difficilement ? Que veut madame B ? Est-ce parce qu'il y a une réelle prise en charge de la douleur que la patiente se sent mieux et peut enfin se remobiliser un peu ? Madame B préfère-t-elle rester tranquille dans sa chambre sans être dérangé par les prises de constantes, les médicaments, les réfections de pansements tous les deux jours, les prises de sang, les gaz du sang... ? Est-ce souvent dans les services gériatriques que des accompagnements et des soins de conforts sont mis en place pour aider les patients à partir comme ils le désirent ou comme ils peuvent ? Qui décide de mettre en place les soins de confort et l'arrêt des traitements ? Sommes-nous dans une situation de non acharnement thérapeutique ? A l'inverse qu'est-ce que l'acharnement thérapeutique ? Est-ce que le non acharnement thérapeutique était-il possible avant les lois de fin de vie ? Quelles lois sont appliquées dans ces situations ?

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