Troubles démentiels

Les troubles démentiels

1) Généralités

Dementia (folie) Versus Amentia (absence d’esprit) distinction faite depuis l’Antiquité.

19 ème siècle. Esquirol opposition avec imbécilité et idiotie « le dément est un riche devenu pauvre alors que l’idiot a toujours été pauvre d’esprit…. »

L’article 64 de l’ancien code pénal de 1810 : « nul ne peut être considéré comme pénalement responsable s’il était en état de démence au moment des faits ». Il fallait entendre démence au sens général de folie. Le terme devenu trop général a été remplacé dans la révision du code pénal dans les années 1990 par « troubles psychiques ou neuropsychiques » plus précis.

Fin du 19ème siècle le concept se précise ainsi que les formes cliniques et étiologiques (causes).

Signification actuelle : « affaiblissement mental global et durable d’évolution plus ou moins progressive généralement due à une atteinte cérébrale organique : abiotrophique, vasculaire, infectieuse, toxique, traumatique, ou tumorale »

Situation à cheval entre la neurologie et la psychiatrie.

 En général, pour la neurologie le diagnostic et l’initiation du traitement si il y en a.

 Pour la psychiatrie la gestion des troubles affectifs et comportementaux…

 La prise en charge de la Démence de Type Alzheimer (DTA) a changé et brouillé ce schéma.

Chez l’enfant : on ne parlera pas en général de démence dans la mesure où il faut considérer le développement du psychisme « abouti » pour cela et qui se dégrade secondairement mais il y a de nombreuses pathologies infanto-juvéniles qui non seulement pourront entraver le développement mental ou produire une dégradation progressive des capacités mentales.

Par exemple la maladie de SCHILDER qui apparaît dans la seconde enfance avec détérioration mentale progressive accompagnée de déficience visuelle. Le décès est constant au bout de 12 à 18 mois d’évolution.

Le cas de la démence précoce.

Terme créé au 19ème siècle par MOREL aliéniste français pour désigner des sujets jeunes (adolescents et jeunes adultes) dont les troubles mentaux chroniques produisaient une désintégration progressive et définitive de la vie psychique. Repris par KRAEPELIN et ses élèves dans ses descriptions cliniques et évolutives fameuses à la fin 19ème et au début du 20ème siècle.

Le psychiatre suisse E. BLEULER en 1911 le remplace par le terme schizophrénie montrant que les sujets ne sont pas à proprement parlé « déments » dans la nouvelle acceptation de ce terme mais plutôt « dissociés ».

2) L’épidémiologie

Par leur fréquence, leur gravité, les troubles démentiels (surtout DTA et démences vasculaires) constituent un problème majeur de santé publique avec un poids socio-économique considérable qui va en croissant avec le vieillissement de la population.

Sa prévalence moyenne est de 5% dans la population de plus de 65 ans.

Elle croît considérablement avec l’âge

 6% pour la classe d’âge 75/79 ans

 13% pour les 80/84 ans

 22% pour les 85/89 ans

 32% pour les 9/94 ans.

Les femmes sont sur-représentées dans la DTA.

3) Le tableau clinique et évolutif général

a) L’installation des troubles

est en général progressive parfois sur des années avant que le diagnostic ne soit fait, parfois plus rapidement.

 Troubles mnésiques : oublis qui se multiplient

 Difficultés croissantes à gérer le quotidien

 Apathie, désintérêt ou subagitation notamment nocturne

 Changement de caractère : irritabilité, puérilisme

 Signes plus particuliers à certaines formes : troubles neurologiques, crises d’épilepsie, désinhibition

 Parfois révélation par un acte insensé ou médico-légal.

b) Les déficits cognitifs

b1) Altération de l’attention

L’attention est progressivement déficitaire. Au début le malade est facilement distrait, il se fatigue vite.

Au stade évolué il ne n’est plus capable de fixer son attention même sur une tache simple.

b2) Altération de la mémoire

Elle est constante.

La sémiologie clinique est complexe. L’amnésie est de type antéro-rétrograde.

Elle porte sur :

 La mémoire immédiate (fixation)

 La mémoire de travail

 La mémoire biographique

Loi de Ribot (persistance des souvenirs très anciens).

Perturbation comportementale :

 Répétitions, tâches inachevées (gaz allumé), pertes des affaires, errance…

 Désorientation temporo-spatiale (DTS).

b3) Altération du raisonnement

Le raisonnement est perturbé, peu au début puis de plus en plus au cours de l’évolution.

Apprécié par des petits problèmes (à adapter au niveau intellectuel supposé de base et à la culture).

« Histoire du boulanger qui veut compenser un prix de revient de son pain plus élevé que son prix de vente en en vendant plus… »

Responsable également de troubles comportementaux, voire délictueux.

b4) Altération du langage

Elle est fréquente surtout dans la MA et la DTA

- Expression

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