Projet de soin infirmier

Problèmes de santé argumentés
FF + CC

Objectifs

Actions soignantes

Évaluation

Altération de l’état psychologique

FF : SEP, âge et vie de famille et professionnelle, perte d’autonomie, hospitalisation

CC : verbalise un découragement “je ne pourrai ni retourner chez moi, ni travailler alors quel est l'intérêt ?”, ne voit plus l'intérêt de se lever car ne tient plus sur ses jambes, agressivité liée à l’attente et à l’inquiétude : “vous êtes là pour cela”.

Mme D. retrouvera de la motivation et reprendra confiance en elle avant la fin de son hospitalisation

Mme D prendra part à ses soins quotidiens d’ici 3 jours.

Mme D verbalisera son ressenti concernant l’évolution de sa maladie durant son hospitalisation.

Pratiquer une écoute active

Proposer un rdv avec un psy

Valoriser Mme D lors de ses soins

Encourager Mme D

Proposer des temps d’échanges réguliers, entretiens d’aide

Faire verbaliser Mme D sur ses inquiétudes et craintes

Évoquer avec elle son devenir : retour à domicile, poursuite d’emploi, besoin d’aide à domicile

Aider Mme D a identifié ses capacités et ses ressources

Répondre à ses besoins en préservant son autonomie

Prévoir un entretien avec médecin pour lui parler de sa maladie et son évolution

Favoriser la visite de sa famille

Explorer les possibilités de retour à domicile (assistante sociale, ergo …) et pour sa reprise du travail (télétravail)

A-t-elle retrouvé de la motivation ?

A-t-elle repris confiance en elle ?

Participe-t-elle à ses soins quotidiens ?

Mme D verbalise-t-elle son ressenti concernant l’évolution de sa maladie ?

Altération de la mobilité physique

FF : SEP, ne veut pas utiliser son fauteuil roulant, évolution rapide de sa maladie, aggravation de son état

CC : marche impossible du fait d’une rétraction des membres inférieurs, reste au lit, ne tient presque plus sur ses jambes, station debout possible quelques instants

Mme D. retrouvera une mobilité adaptée à sa maladie avant la fin de son séjour.

Mme D se mobilisera malgré l'incapacité actuelle d’utiliser ses membres inférieurs en toute sécurité d’ici 1 semaine

Mme D effectuera ses transferts seule.

Évaluer le besoin d’aide de Mme D

Effectuer une aide aux déplacements

L’encourager à utiliser le fauteuil roulant

Travailler en collaboration avec l’ergo pour réaliser ses transferts en utilisant le matériel adapté.

Aider et éduquer Mme D aux transferts (ergo, kiné)

Stimuler Mme D à maintenir la position debout plusieurs fois par jour.

Mme D s'est-elle mobilisée aujourd’hui? oui/non

Participe-t-elle aux transferts ? oui/non

Déficit en soins personnels

FF : SEP, perte de mobilité, altération état psychologique, perte d’espoir, marche impossible

CC : ne tient plus sur ses jambes, “Mme D. veut être lavée et dit au soignant : “vous êtes là pour cela”, “je ne pourrai ni retourner chez moi, ni retravailler, alors quel est l’intérêt ?”

Mme D maintiendra un degré d’autonomie adapté à ses capacités / son état de santé pour la réalisation de ses soins quotidiens durant son hospitalisation

Mme D aura une hygiène corporelle satisfaisante durant son séjour à l'hôpital.

Mme D réalisera sa toilette du haut d’ici demain.

Effectuer une aide à la toilette dans le respect de sa pudeur, de son intimité, de son autonomie et de ses besoins

Effectuer une aide aux déplacements

Respecter le rythme de Mme D.

Valoriser ses efforts,la stimuler et encourager à utiliser ses capacités

Mettre en place le matériel à disposition pour favoriser son autonomie

Mettre à disposition ses vêtements et proposer une aide à l’habillage

Réaliser des transmissions écrites et orales

Mme D réalise-t-elle une partie de ses soins quotidiens ? oui / non. Si oui quoi ?

Mme D a-t-elle une hygiène corporelle satisfaisante ?

Risque de majoration de la douleur

FF : SEP, poussées successives, aggravation majeure de son état  

Mme D ne présentera pas de majoration de la douleur lors de son hospitalisation.

Mme D aura une EVA inférieure à 5 durant la durée de son séjour.

Evaluer la douleur à l’aide de l’EVA au moins une fois par jour et à chaque changement de comportement

Veiller à une installation confortable

Observer signes de douleurs : faciès

Si douleurs, voir avec médecin pour PM.

Réaliser des transmissions écrites et orales.

Mme D. a-t-elle présenté une majoration de ses douleurs durant son hospitalisation ?

A-t-elle été douloureuse ?

Risque d’altération de l’état cutané

FF : alitement prolongé + mobilité réduite, rétraction des membres inférieurs

Mme D. maintiendra un état cutané sain durant toute la durée de son hospitalisation

mME D aura un état cutané sain pendant son séjour / ne présentera pas de signes d’aggravation de l’état cutané

Effectuer une surveillance de l’état cutané

Eviter points d’appui avec des décharges : fiches de positions avec traçabilité

Effectuer des effleurages

Favoriser la mobilisation

Effectuer une aide à la mobilisation

Effectuer des changements de positions

Éviter les cisaillements et les frottements

Favoriser l'hydratation (min 1,5 L/j)

Favoriser l’alimentation riche en protéines

Évaluer le risque d'escarre à l’aide de grilles (échelle de Braden)

Voir avec ergo pour installation coussin anti-escarre, matelas air …

Mme D présente-t-elle des complications cutanées pendant son séjour ? oui /non

Risque de constipation

FF : alitement prolongé et SEP

Mme D. maintiendra un transit régulier durant son hospitalisation

Interroger sur les dernières selles

Favoriser l'hydratation (1,5L/J)

Favoriser une alimentation riche en fibre

Échanger avec le médecin pour envisager l'administration d'un traitement laxatif et surveiller l’efficacité et les EI (trouble dig, météorisme, ballonnement, diarrhée)

Surveiller l’apparition d’une douleur abdominale (si oui évaluer la douleur)

Stimuler à la mobilisation pour favoriser le transit intestinal

Surveiller qu’elle ne présente pas de SL pour dépister un fécalome

Proposer régulièrement d’aller à la selle ce qui peut stimuler le transit et lui proposer des massages abdominaux doux

Réaliser des transmissions écrites et orales (présence de selles, douleurs abdominales)

Veiller à une position demi-assise et debout dès que possible.

Mme D a–t-elle eu des selles à ce jour ? Le transit de Mme D. est-il régulier ?

Risque thrombo-embolique

FF : alitement prolongé

Mme D. ne développera pas de complications thromboemboliques durant son hospitalisation.

Ou : Prévenir et dépister le risque thrombo-embolique chez Mme D. durant son hospitalisation

Administrer le traitement anti-coagulant et surveiller son efficacité et ses EI

Veiller au bon port des bas de contention

Surveiller les signes d'apparition d’une thrombose veineuse (chaleur, rougeur, oedème, douleur au niveau du mollet et à la palpation, douleur à la dorsiflexion)

Prévenir et dépister tout risque thrombo-embolique : signe de phlébite (perte du ballottement du mollet, dur à la palpation)

Surveiller les signes cliniques d’embolie pulmonaire : dyspnée, douleur thoracique, signes de tirage, tachycardie, tachypnée

Favoriser la mobilisation

Effectuer une aide aux déplacements et aux transferts

Réaliser des transmissions écrites et orales

Présence ou absence de signes cliniques de phlébite ou d’embolie pulmonaire ?

Risque de développer des attitudes vicieuses (équinisme)

FF : alitement prolongé, parésie des membres inférieurs, rétractions des membres  inf

Mme D ne développera pas d'attitudes vicieuses pendant son séjour.

Effectuer des changements de positions

Veiller à un bon positionnement : mise en place de bottes dans le lit afin de verticaliser la voûte plantaire pour éviter les positions vicieuses, mis en place d’arceau (en collab avec ergo et kiné)

Au fauteuil, vérifier la bonne hauteur des cales pieds pour éviter les étirements tendineux

Présence ou non d’attitudes vicieuses ?