Démarche de soin clinique

SOMMAIRE  

I-Présentation du service……………………………………………………………………3

II-Présentation du patient…………………………………………………………………..3

III- Biologique/Physiologique………………………………………………………………3

IV- Psychologique………………………………………………………………………….4

V- Social………………………………………………………………………………….....4

VI- Environnement et culture……………………………………………………………..4

VIII- Antécédents médicaux et chirurgicaux………………………………………………4

IX- Traitement et soins………………………………………………………………5

X- Exploration médicale ou chirurgicale……………………………………………6

XI- Questionnement………………………………………………………………………6

XII- Projet de soins infirmier………………………………………………………7

XIII- Devenir du patient………………………………………………………………9

XIV- Planification des actions sur 24H…………………………………………9

XVI- Transmission écrites…………………………………………………………………11

XV- Transmission orales…………………………………………………………………12

Annexes……………………………………………………………………………………13

I - Présentation du service 

Service de soins de suite et réadaptation.

L’objectif du service de Soins de suite et de réadaptation est d’accompagner le patient dans sa reprise d’autonomie en fonction de son projet thérapeutique et de son projet de vie en favorisant autant que possible le retour à domicile.

Il propose :

• Des lits de soins de suite polyvalents,
• Des lits de soins de suite spécialisés pour la prise en charge de la personne âgée poly pathologique.

L’équipe de soins est composée de différents métiers : médecin, interne en médecine, infirmière, aide-soignante, kinésithérapeute, APA, ergothérapeute, diététicienne, assistante sociale, cadre de santé, neuropsychologue et éventuellement les étudiants en formation soignante accueillis.

• 27 lits (dont 4 lits identifiés aux Soins Palliatifs) 

II - Présentation du patient 

Mme D, 84 ans vie seul à domicile depuis maintenant 2 ans car son époux a été placer dans une maison de retraite.

Mme D a 3 enfants, qui sont relativement présent pour l’aider et qui aménage une chambre au réez de chaussée pour le retour de leur Maman car tout est placer à l’étage.

Une amie proche de Mme D viens régulièrement la voir dans le service pour prendre de ses nouvelles.

Ainsi Mme D est rentrée dans le service après avoir fait une chute à domicile ce qui a nécessité un bandage coude au corps car suite à la radio il s’est avéré qu’il y avait une fracture de la clavicule droite.

III - Biologique/Physiologique 

Mme D, est une femme de petite taille 155 cm avec un petit poids de 44kilo ( IMC normal à 18,5), elle a les cheveux blancs, les yeux marrons et elle porte des lunettes.

Mme D communique très bien avec l’équipe soignantes, elle se mobilise très bien mais, elle a quand même besoin d’un rolatteur trois roue à ce jour.

IV - Psychologique  

Sur le plan Psychologique Mme D n’a pas d’incohérence, elle ne présente aucun trouble et qui a encore une très bonne motricité.

V - Social 

Mme D vie seul à domicile depuis maintenant 2 ans, elle n’a jamais eu besoin d’aide médicale particulière pour l’accompagner dans ces gestes de la vie quotidienne, c’est une dame particulièrement autonome. Ces fils viennent la voir de temps en temps pour lui apporter un peu de soutien et l’aider si elle a besoin d’aide ou qu’on lui apporte ce qu’elle pourrait avoir besoin.

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