Démarche de soins cliniques

Synthèse clinique :

Mr T, âgé de 28 ans, 75 kg, 1m74

Présentation du service :

Le service dans lequel je suis en stage accueille des patients atteints de maladies psychiatriques diverses telles que la dépression, les troubles bipolaires, la schizophrénie...

Le service situé au cœur de l'aile psychiatrique d'un grand centre hospitalier se compose de 20 lits dans des chambres individuels.

Ce jour je suis en service de 7h à 14h l' équipe se compose de :

3 internes en médecines

1 praticien hospitalier

3 IDE

1 ASH

1 assistante sociale

1 cadre de santé

Date et motifs d'hospitalisation :

A été admis le 22 décembre 2017 pour reprise de suivi psychiatrique et prise en charge addictologique. Mr T s'est présenté de lui même aux urgences psychiatrique dans un état d'alcoolisation important, mais en demande de soins.

Histoire de la maladie :  

Patient anciennement suivi pour troubles bipolaire, et polytoxicomanie (OH chronique + cannabis + cocaïne occasionnellement ). Mr T se présente aux urgences le 22/12 avec une ordonnance de son médecin traitant qui l'aurait adressé vers l’hôpital. Le patient est fortement en demande de soins.

ATCD :  

Maladie de Verneuil pour laquelle il a été opéré de nombreuses fois, pas de suivi dermatologique de puis 2 ans cependant.

Toxicomanie : OH chronique ( 2 à 3 bouteille d'alcool par jour ), Cannabis, Cocaïne, Tabac ( 2 paquet par jour.

Contexte social, environnemental, éléments biographiques :

Aurait perdu sa mère très jeune et aurait vécu à la DDASS, le patient décrit un isolement social important et une jeunesse d'errance d'un centre social à un autres, de passages en centres de désintoxication non concluants. Les éléments biographiques son peu présents dans le discours et difficiles à obtenir, Mr T changeant rapidement de sujet à chaque fois que celui ci est abordé.

Résumé d'hospitalisation :

        A l'entrée : 

Lors de l'entretien d'entrée le patient est très fortement alcoolisé, il dit avoir consommé deux bouteilles de vodka en début de soirée. Il présente une tension psychique importante mais après réassurance il s'apaise et dévoile un réel besoin de prise en charge. Son discours est cohérent mais relativement peu élaboré associé a une tristesse de l'humeur et une vision très péjorative de l'avenir.

Il évoque un fort sentiment de culpabilité vis a vis du décès de sa mère lorsqu'il était enfant. Son vécu est très interprétatif et teinté d'un sentiment de persécution important.

Malgré l'alcoolisation il est hospitalisé dans le service d’accueil des urgences psychiatriques, un traitement anxiolytique est mis en place et également en prévention d'un syndrome de sevrage alcoolique.

        Durant l'hospitalisation jusqu'à aujourd'hui : 

Mr T semble motivé à se soigner et à être pris en charge globalement pour ses problèmes psychiatriques et sa toxicomanie. Il est prêt a reprendre un suivi régulier.

Au cours de l'hospitalisation le patient montre une bonne compliance au traitements, il dit se sentir bien dans le service et être content de l'écoute que lui accorde l'équipe car c'est d'après lui ce qui à manqué le plus lors de ses précédentes hospitalisations. Mr T est adapté au sein du service et est de bon contact avec tous le monde. Le désir de boire de l'alcool est très présent mais cela reste gérable pour Mr T.  Petit à petit le patient dévoile une accélération psycho motrice accompagné d'insomnie sans fatigue, d’hyperesthésie émotionnelle. Il présente un tableau clinique hypomaniaque.

A ce jour le patient a un contact familier et de plus en plus ludique il indique ne pas avoir dormi de la nuit mais ne ressent aucune fatigue. Il dit avoir fait de la musique sur son Ipad toute la nuit et à l'impression d'être sur le point de créer quelque chose de génial.

Traitements à ce jour : 

CYAMEMAZINE 25mg CPR : 0,5 à 8h, 1 en si besoin à 12h et 2 à 22h.

DIAZEPAM 10 mg CPR : 1 à 8h, 1 à 22h

LORMETAZEPAM 1mg CPR : 1 à 22h

RISPERIDONE 2mg CPR : 2 à 22h

DIVALPROATE DE SODIUM 500mg CPR : 2 à 22h

VITAMINE B1 B6 CPR : 2 à 8h

Problème de santé :

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