Démarche de soins infirmier

Démarche de soins pour Mme L.

Mme L est une résidente de la Maison de Retraite depuis le 18/01/16, elle est âgée de 93 ans née le 10/10/1924 en Espagne. Mme L est rentré en Maison de Retraite dans le but de se rétablir et de retrouver son autonomie suite à une fracture du col du fémur gauche.  D’après la grille d’évaluation AGGIR, Madame L appartient au groupe iso ressource 2 qui correspond à une perte totale de l’autonomie motrice et une altération partielle des fonctions intellectuels.

1. Présentation psychosociales

Présentation psychologique : Mme L est un personne sociable et  souriante qui présente néanmoins une désorientation temporo-spatiale avec des états de confusion et des hallucinations. En 2016, des troubles cognitifs sévères ont été mis en évidence par le Mini Mental State Examination avec un score de 10/30.

Environnement Familiale : Mme L est d’origine Espagnole cependant elle n’y a jamais vécu. Elle a grandi à Thiais avec ses deux sœurs avec lesquelles, elle entretient jusqu’à présent une très bonne relation. Elles lui rendent  régulièrement visite.

Situation Maritale : Mme L est veuve depuis 2010, elle a un fils décédé à l’âge de 20 ans.

Situation professionnel : Mme L travaillait dans le milieu associatif au sein de personnes âgées.

1. Présentation Physique

Mme L est châtain aux yeux marrons, elle a une corpulence maigre avec un IMC de 16,6 (48,4pour 1m70).  Elle présente une peau avec de nombreux nævus mélanocytaires.

Appareillage :   monture de lunette avec verres correcteurs

                             Prothèses auditives

                             Se déplace en Fauteuil Roulant

1. Antécédents médicaux et chirurgicaux.

Leucémie lymphoïde Chronique : Dernier résultat Biologique : Lymphocytes : 73660/mm3 (norme comprise entre 1500 à 4000/mm3)

Hypothyroïdie : Dernier résultat Biologique : 2,947 m U/I  (norme 0,2 et 4 m U/I)

Chutes à répétition

Fracture du col fémorale droit : des suite d’une chute traité par vissage d’Asnis le 23/02/17, suite opératoire simple , verticalisation à J1 avec appuie complet autorisé .

Fracture du col fémorale gauche

Ostéoporose 

Toubles cognitifs Sévère : mis en évidence le par MMSE en décembre 2016

Colite à clostridium 

1. Traitements.

Escitalopram : antidépresseur

E.I : Céphalées, insomnie, somnolence, tremblements.

Lacrifluid : Sécheresse oculaire.

E.I : Trouble visuelle, sensation de brulure ou de picotement.

1. Protection sociale.

• Sécurité sociale
• Mutuelle

1. Les besoins perturbés d’après Virginia Henderson.

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