Démarche de soins SSR gériatrique

∼ Démarche de soins M.P ∼

RECUEIL DE DONNÉES

Monsieur P est une homme âgée de 95 ans née le 18/05/1926. Physiquement, Monsieur P a des cheveux grisonnants, et mesure 169cm pour 81kg. Son indice de masse corporelle est de 28,3. D’après l’OMS, Monsieur P est en surpoids (imc entre 25 et 30) Son MMS est de 22/30. Il est cohérent et orienté dans le temps et dans l’espace.

Monsieur P travaillait dans le bâtiment et est à ce jour retraité et vit avec sa femme dans une maison au Pian Médoc. Ils ont 3 enfants qui sont très présents, le fils fait les courses. M et Mme P bénéficient d’une aide ménagère à leur domicile.

Il est entré dans le service de SSR gériatrique le 25/08/2021 pour une réautonomisation suite à une cholecystite aigue et une rétention aigu d’urine.

Histoire de la maladie :

Monsieur P est entré dans le service de SSR gériatrique le 25 août 2021 pour une réautonomisation suite à une cholecystite aigue et une rétention aigue d’urine, pour laquelle une sonde vésicale a été mise en place aux urgences, puis retirée le 6 septembre. Un peniflow a été mis en place en plus d’une protection la nuit puis remplacé par l’urinal et une protection devant l’amélioration de la continence et le fait que elle peniflow s’enlevait en fin de nuit.

La cholecystite a été mise en évidence par une échographie abdominale réalisée en ville le 24 juillet 2021. Une introduction de spasfon est de recéphine est faite par le médecin traitant à partir du 30 juillet. Suite à la persistance des douleurs et une détresse respiratoire aigue, Monsieur P est emmené aux urgences le 1er aout 2021. Une tomodensitométrie abdomino-pelvienne est réalisée et révèle une cholecystite lithiasique associée à une collection du hile hépatique. Un traitement par tazocilline 4g 3x/j à partir du 2 aout 2021 par le chirurgien digestif. Puis ce traitement a été adapté à sa fonction rénale, à savoir : 4g 2x/j du 3 au 12 aout. Un drainage de la vésicule biliaire est réalisé le 3 aout avec une pose de drain. Celui-ci a été clampé le 10 aout et a été retiré le 3 septembre en consultation avec le chirurgien digestif.

Pour ce qui concerne la détresse respiratoire, Monsieur P a bénéficier d’oxygène aux lunette à 2L aux urgences, avec une diminution progressive des besoin et un sevrage le 5 aout.

Monsieur P a comme antécédents :

Hypertension arterielle

Fibrillation auriculaire

Diabète de type 2

Non fumeur, à son domicile consomme 1 verre de vin à chaque repas.

À ce jour :

Monsieur P n’a pas présenté de récidive douloureuse en lien avec sa cholecystite.

Monsieur P présente une dermatite seborrhéique et un carcinome epidermoïde au bras droit pour lequel est prévue une exérèse le 24 septembre 2021.

Monsieur P présente une dénutrition sévère supplément par des compléments nutritionnels oraux, une solution polyvitaminée et de la vitamine C. Il présente également une carence en vitamine D, supplémentée par une ampoule de zimad, le 10 aout, le 24 aout et le 9 septembre.

Monsieur P présente également une dermatite seborrhéique du cuir chevelu, traitée par une shampooing deux fois par semaine avec du kétoconazole.

Monsieur P se déplace seul avec un déambulateur à 4 roues.

Il réalise sa toilette au lavabo et a une douche deux fois par semaine. Pour sa toilette, il a besoin d’une aide partielle pour le dos et les jambes. Monsieur P s’habille seul.

Il est continent fécal, et retrouve petit à petit sa continence urinaire suite à l’ablation de sa sonde vésicale le 6 septembre. Monsieur P se déplace donc seul aux toilettes et porte un pull ups en prévention des fuites urinaires, et utilise un urinal. Pour la nuit, il utilise l’urinal au bord du lit et a un change complet (plus pratique pour lui la nuit pour utiliser l’urinal).

Monsieur P mange en texture normale et boit de l’eau plate.

Un retour à domicile est prévu pour le 29 septembre 2021.

Monsieur P a pour traitement :

KÉTOCONAZOLE, 2% GEL

2 fois par semaine pendant 59 jours (jusqu’au 25/10/2021)

Dermite seborrhéique

Ce médicament est indiqué dans le traitement des topique des infections de la peau à dermatophytes, des candidoses cutanées de l’adulte. Ce traitement est contre indiqué en cas d’hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients. Ses effets indésirables les plus fréquents sont un prurit au site d'application, sensation de brûlure au niveau de la peau, et érythème au site d’application.

→ en effet, monsieur P a une dermatite seborrhéique du cuir chevelu

OXYCODONE - OXYNORM, 10MG/ML SOLUTION BUVABLE

À la demande : max 8mg/ 24h, quantité max par prise : 2mg

Ce medicament est indiqué dans le traitement des douleurs sévère. Ce traitement est contre indiqué en cas d’hypersensibilité connue à l'oxycodone, ou à l'un des excipients, bronchopneumopathie chronique obstructive sévère, asthme bronchique sévère. Ses effets indésirables les plus fréquents sont la constipation, la somnolence, des sensations vertigineuses, des maux de tête, un prurit, des nausées et vomissements.

→ en effet, monsieur P peut présenter des douleurs liées à sa cholecystite

ACIDE FOLIQUE, 5MG COMPRIMÉ

1 comprimé par jour à 8h pendant 60 jours (jusqu’au 25/10/2021)

Ce traitement est indiqué en cas d’anémies macrocytaires par carence en acide folique. Ce traitement est contre indiqué en cas d’hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients et en cas d’anémie mégaloblastique non diagnostiquée.

AMIODARONE, 200MG COMPRIMÉ SÉCABLE

1 comprimé par jour à 8h pendant 30 jours (jusqu’au 4/10/2021)

Sur FA paroxystique QT normal

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