Recueil de donnée exemple

RECUEIL DE DONNEE :

Mme C, 90 ans, née le 14 avril 1930 à Lyon. Elle pèse 41.5 kg. Elle est malvoyante, elle a une prothèse dentaire en haut et en bas. Elle réside dans la chambre 221, au 2ème étage.

Elle présente une mobilité réduite, elle est en fauteuil roulant. Elle est en toilette complète et à sa douche tous les mercredis, elle est en aide complète pour la mobilisation. Elle a besoin d’aide également pour la prise des repas, elle est en texture haché pour les repas et nécessite une surveillance (fausse route).

Mme C parle français, cependant elle présente des difficultés à s’exprimer.

Au niveau des habitudes de vie, elle ne présente aucune allergie alimentaire, mange de toux et au niveau du petit-déjeuner, elle prend généralement deux tartines + beurre + confiture, avec café sucré et un jus de pomme.

Mme C aime la peinture, le dessin et a été décoratrice sur porcelaine et faïence. Elle apprécie toutes les activités intellectuelles et culturelles. Elle aime l’humour, la radio et les histoires. Elle faisait de la gymnastique douce. Mme C aime qu’on mette de la musique classique lors des soins. Mme C prend ses repas au sein de l’UVP (sauf petit-déjeuner et quelquefois pour le gouter).

Mme C est une femme qui a le sens de l’aventure et du non-conformiste, elle a été engagée dans des associations pour les aveugles et pour les handicapés.

Mme C est veuve depuis 2009, elle a été mariée et a vécue en Afrique pendant 5 ans et où sont nés d’ailleurs ses deux ainés. Elle s’est beaucoup occupée de son mari et de sa mère. Mme C est marquée par l’accident très grave de son mari en 1924 et du décès de ce dernier en 2009. Mme C est issue d’une famille très nombreuse. Elle est mère de 4 enfants (dont les deux cadets sont les aidants familiaux : prévenir nuit et jour en cas de problème). Elle a une 1 frère et 2 sœurs, encore en contact. De plus, elle reçoit beaucoup de visite de ses petits-enfants.

Mme C est affiliée au régime général de sécurité sociale et possède une mutuelle. Son médecin traitant est le Dr. G.

Elle présente un risque d’altération de l’état cutanée, un risque de chute et un risque de trouble du transit (liée à la prise de morphine).

HISTOIRE DE LA MALADIE/MOTIF D’ENTREE A L’EHPAD :

Mme C est entrée le 25 septembre à pour une prise en charge plus médicalisée. Elle présente à son arrivé des escarres importantes au niveau du talon (nécrosé et œdème important au niveau des jambes), du sacrum et de la hanche. Elle est très douloureuse. Au niveau de ses paramètres à son entrée :

 FC : 50 bpm.

 Tension : 111/67

 Sat. O2 : 88%

 EVA : 8

ANTECEDENTS :

 Médicaux :

o AVC ischémique

o Chute (2018)

o Bronchite (juillet 2022)

 Chirurgicaux :

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