Recueil de données en EHPAD

RAUX
Emma
L1

Receuil de données :
10/11/2024

• Carte d’identité du patient :

Madame X
Née le 10/05/1935
89ans
origine française (parle français)
Ancienne contre dame dans le textile
Veuve
1fils
Vivait seule a domicile
Personne de confiance et à prévenir est son fils qui habite à Anger

• Présentation psychique :
  Prend soin d’elle (crème, parfum, coiffeur une fois par mois)
  A peur de mourir dans la douleur
  Aime voir ses enfants et petits-enfants
  Ne fait aucune sortie

• Admission du patient :
  03/03/2017 en USLD pour poursuite de prise en charge dû à une altération majeur de l’état général, avec dénutrition morbide (albumine 15g/L), dans un contexte de probable néoplasie gastrique, anémie ayant nécessité de transfusion, rétention aigue d’urine.

• Photographie du patient :
  74 Kg
  1m62
  IMC : 28,5
  Œil droit perdu
  Porte un dentier
  Hypoacousie sévère
  peau blanche
  cheveux court, blanc, lisse
  Porte toujours une jupe avec un sous-pull et un t-shirt
  Droitière
  aucune allergie

• Habitude du patient :
  croyance : catholique
  rituel de vie : Fait sa toilette au lit, fait ses besoin aux toilettes, va au fauteuil, coucher à 15h30 avec aide, fait la sieste
  contention ridelle (2 barrières)
  habitude alimentaire : eau pétillante, plateau repas, le soir un bol de soupe plus son plateau repas (régime sénior hyperprotéïné)
  lien familiaux : visite de sa petite fille

• Besoin de la personne :
  Besoin d’aide lors de la toilette pour les membres inférieurs et le dos.
  Besoin d’aide pour se mobiliser avec le déambulateur et se déplacer dans la chambre dû à son acuité visuelle réduite.
  Besoin de respecter sa routine.
  Besoin de toujours placer ses affaires à la même place.
  Besoin d’être prévenu de chaque geste pour de ne pas être surprise.

• Fiche médicale :
  -antécédents :
  LLC (leucémie lymphoïde chronique)
  Cécité œil gauche
  transfusion
  pneumopathie
  AEG sur ulcère gastrique avec aspect de malignité
  Suite à une chute en 2007 elle ne marchait plus avec une perte de 30 kg, anorexie
  Hypoacousie sévère

-états pathologiques :
Syndrome digestif haut
Syndrome abdominaux
dénutrition
états cancéreux, hémopathies malignes
pathologie vertébro-discale
pathologies oculaires évolutives
état grabataire, trouble de la marche
lésion cutané tibia droit (constaté le 13/11/21)

-Traitements :
Diprosome en crème
IRDESARTAN ACCORD 150mg (1 le matin, 1 le soir)
UVEDOSE 100 000 UI (1 le matin)
LEVOTHYROX 25 microgrammes (50 le matin)
FORLAX ( 1 le matin)
CATIONORM EMULS OPHTAL unidos 30 (1 le matin)

Mon analyse :
Uvedose est utilisé pour prévenir et traiter les carences en vitamine D. La vitamine D permet la fixation osseuse du calcium. L’Hypocalcémie peut être dû à une diminution d’absorption intestinales du calcium mais aussi en cas d’hypoparathyroïdies (production insuffisante d’hormones parathyroïdiennes) d’où la prise de Levothyrox.
La prise de Forlax qui est un laxatif permet de palier contre la constipation. Madame X en effet peut avoir des problèmes de constipations dû à sa faible mobilité (reste uniquement dans son lit ou sur le fauteuil). La prise du laxatif peut aussi être du a ses antécédents médicaux notamment son syndrome digestif haut (trouble de digestion et du transit intestinal).
Le régime hyperptoyhéïné de madame X est en lien avec sa dénutrition, de plus sa faible mobilité pourrait être un facteur d’escarre.
La récente lésion au niveau du tibia droit : elle s’est peut être cognée dû a son acuité visuelle réduite, peut être que le changement de place d’un objet dans l’environnement de madame X a modifié ses repère et qu’elle s’est fait mal en se heurtant a quelque chose.
Son IMC qui est de 28,5 signifie que madame X est en surpoids.

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