ASA/APP Gestion d’une situation d’un refus de soins

Analyse de pratiques

Gestion d’une situation d’un refus de soins

Lieu :

Mon stage se passe au pôle de chirurgie qui est divisé en 2 secteurs de 30 lits.

Le secteur A regroupe la chirurgie orthopédique, traumatologique, vasculaire et la sénologie. Le secteur B regroupe la chirurgie urologique et la chirurgie digestive.

Le patient est admis en provenance des urgences ou en admission programmée après la consultation avec le chirurgien.

La collaboration avec le service de radiologie, d’anesthésie, bloc opératoire et salle de réveil garantie une prise en charge compléte. D’autre part, l’établissement dispose d’une unité de soins continus et d’un service de réanimation.

Le service de chirurgie A est composé de 8 chambres individuelles et de 11 chambres de 2 lits donc la capacité d’hébergement est de 30 lits. L’équipe de ce service se compose de 14 chirurgiens, 1 cadre de santé, 9.5 ETP infirmiers, 7.5 ETP aides-soignants mais aussi 3 secrétaires. D’autres intervenants travaillent en collaboration tels que les ASL, 1 assistante sociale, 1 diététicienne, 0.5 ETP kinésithérapeutes et 2 psychologues.

Présentation de la situation vécue : 

Ma situation se passe au cours de ma 3ème semaine de stage. Mme P vient de son domicile et est admise en urgence pour fracture du col du fémur gauche. A son arrivée aux urgences le mardi, l’équipe soignante lui pose une voie veineuse périphérique et une sonde urinaire à demeure à visé antalgique car la patiente ne peut plus se mobiliser.

L’intervention est prévue pour le jeudi. La patiente présente une perte de mémoire immédiate et une désorientation spatiale et temporelle. Mme P est très agitée lors de sa première nuit à l’hôpital et s’arrache sa voie veineuse périphérique et coupe sa sonde urinaire au cours de la nuit. L’équipe soignante et médical après échange avec la famille diagnostique un délirium tremens qui est une conséquence neurologique sévère liée au syndrome de sevrage alcoolique. Mme P présente  des antécédents d’alcoolisme. Ceci est pris en charge par l’équipe soignante par la médication cependant n’ayant plus de sonde, nous devons mettre en place une protection à Mme P. Nous décidons donc le mercredi soir avec l’aide-soignante en poste de lui mettre une protection. Nous essayons de basculer Mme P vers moi un minimum et du côté de la fracture pour passer la protection sous ses fesses mais Mme P refuse catégoriquement car elle dit « avoir mal, qu’elle va tomber de vertiges » et dit que si nous continuons, elle se mettra à crier. Nous essayons de parler avec Mme P, de lui expliquer que nous allons faire vite mais qu’il lui faut une protection car sinon elle va uriner dans son lit. Mme P refuse toujours et nous sommes dans un total refus de soins de la patiente.

Questionnements :

Pourquoi étions-nous en difficulté ? Est-ce un manque d’explications données à la patiente ? Est-ce un manque de prise en charge de la douleur ? Est-ce lié à la démence non diagnostiquée ?

Qu’est ce que le refus de soins ? Que dit la loi face au refus de soins ? Comment l’infirmier peut-il gérer le refus de soins ?

Qu’aurais pu faire pour éviter ce refus de soins ? Quelles sont les solutions qui peuvent résoudre cette situation pour la suite de l’hospitalisation de Mme P ?

Problématique : Comment, en tant que futur soignant, concilier le prendre soin face à une patiente qui rejette le soin ?

Analyse :

Je me suis remémorer la situation et celle-ci m’a permis de porter une analyse sur la problématique évoquée en apportant une réflexion et des axes d’amélioration.

Dans le milieu hospitalier, les soignants sont confrontés au refus de soin. Reste à savoir ce que l'on entend par le mot soin: un acte de la vie quotidienne (toilette, mise en place d’une protection), un traitement, un prélèvement sanguin, un examen.... en bref, un acte ou une action qui a pour but de promouvoir ou d'améliorer la santé ainsi que la qualité de vie du patient.

En tant que futur soignant, je me suis demandée comment gérer un refus de soins ? En effet, notre profession nous amène à soulager la douleur, à maintenir, restaurer ou promouvoir la santé. Nous avons un devoir de « prendre soin ». C'est-à-dire, que le soignant doit soigner l'autre mais avant tout, il doit respecter la dignité et l'autonomie de celui-ci.

Ma première réaction fut de me demander pourquoi Mme P avait refusé la mise en place d’une protection. Même si dans la pratique infirmière, un patient peut être amené à refuser un soin pour différents motifs : valeur, anxiété, mauvaises informations ou mauvaise compréhension, peur de la douleur... Ce refus-là avait-il un sens ? Était-ce un appel à l'aide ? Ou simplement le témoin du manque de confiance et de communication dans la relation soignant/soigné ? Quelles sont les raisons invoquées par le patient ?

Une situation de refus de soin ne peut pas être prise à la légère. D'une certaine façon, cette décision va empêcher le soignant de poursuivre le soin. En tant que professionnel de santé, ce type de situation ne suscite-t-il pas un questionnement ? En effet, avons-nous donné des explications claires à la personne ? Avons-nous pris en considération ses craintes ou ses douleurs ?

Mais ce qu’il faut savoir, c’est qu’un patient peut refuser de se soigner et ceci « dès lors qu’il est dûment informé et que sa volonté ne peut être considérée comme entachée ou défaillante». Il s'agit d'un principe fondamental du droit du patient. Enfin, plus récemment, la loi 303 du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a consacré parmi les droits des usagers celui de refuser les soins.

Les notions connexes intimement liées au refus de soins sont l’obligation d’information préalable et le consentement libre et éclairé aux soins. Consentir c'est «accepter que quelque chose se fasse, acquiescer, être d'accord». Mais c'est aussi un droit : celui d'exprimer sa volonté. Donner au patient la possibilité de consentir, c'est aussi lui permettre de refuser.

Le consentement du patient est obligatoire pour réaliser des soins. C'est un droit du patient qui est régit dans plusieurs textes de lois comme dans l'article L1111-4 du Code de la Santé Publique relatif aux droits des malades et concernant l'information et le consentement éclairé de ceux-ci, il est notifié que : «Toute personne prend, avec le professionnel de santé, compte tenu des informations et des préconisations qu'il fournit, les décisions concernant sa santé [...]. Aucun acte médical, ni traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne [...]». On retrouve encore ses principes dans la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 dites loi Kouchner relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Le consentement est à la fois un droit à la liberté du patient mais c'est également un devoir du soignant vis-à-vis du soigné. Dans le cas du professionnel de santé, il consiste à guider, à orienter le patient dans ses choix...ce n'est pas une question de nécessité mais d'éthique. C'est celui qui va tenir un discours cohérent afin de l'orienter sur les différents choix qui s'offrent à lui. Il doit s'assurer de la bonne compréhension afin que celui-ci prenne une décision : donner son accord ou refuser. On parle de consentement éclairé (article L1111-1 et L1111-2 du CSP).

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