APP chir ambulatoire ophtalmo

APP Palais Gallien

J’effectue actuellement mon stage de 3ème année au Centre de Traitement et d’Exploration de la Rétine et de la Macula Rétine Gallien.

L’équipe est composée de médecins, d’instrumentistes, d’orthoptistes et de secrétaires médicales.

Cette structure, spécialisée dans le traitement de la rétine,  accueille en majorité des personnes âgées, du lundi au vendredi de 9h-13h et 14h-18h. Les pathologies prévalentes médicales sont la DMLA (dégénérescence maculaire liée à l’âge) et la rétinopathies diabétique.

La situation que je vais analyser s’est déroulée lors d’une après-midi d’IVT ( Injection intraViTréenne ). Nous appelons les patients dans la salle d’attente par leur nom, tour à tour pour entrer dans la salle d’injection. Le mardi 15 septembre, j’appelle en salle d’attente Mme M. Une personne se lève, lorsqu’elle entre dans la salle d’injections, comme le prévoit la procédure, je vérifie son l’identité en lui demandant son nom, son prénom et quel œil va être traité par injection.

Je me rends alors compte que les données que la patiente me donnent ne correspondent pas aux données écrites sur le dossier patient informatisé que j’ai préalablement ouvert.

Il s’est avéré que la patiente qui était en face de moi était Mme R et non Mme M, personne que j’avais appelée et qui devait recevoir l’injection.

Constatant cette erreur, je demande à madame R d’attendre à nouveau dans la salle d’attente et j’appelle Mme M qui se présente enfin à moi.

Même procédé : je vérifie l’identité de la personne devant moi, qui s’avère être la bonne personne que nous avons donc traitée.

Questionnement :

• En quoi mon manque de connaissance des patients a-t’il favorisé mon erreur ?
• Quelles auraient pu être les conséquences de cette erreur d’identitovigilance ?
• Comment aurais-je pu optimiser ma vigilance afin d’éviter tout risque d’erreur ?
• Quelles actions aurais-je pu mettre en place pour éviter cette erreur et de m’en rendre compte si tardivement ?  

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