Recueil de données SSR

Recueil de donnée de Mme G

Généralités :

Le recueil de données a été effectué le 11 avril 2024. Les sources d’informations sont de la patiente, l’équipe soignante, le dossier patient ainsi que le VIDAL.

Mme G âgée de 90 ans, née en 1934, est admise en décembre 2023 au service de SSR de l’hôpital de la Robertsau, pour une suite de prise en charge d’une dyspnée avec un syndrome infectieux d’origine indéterminée.

Le mardi 7 novembre 2023 après une augmentation de sa dyspnée, Mme G est adressée aux urgences.

 Après un examen clinique, des crépitants bilatéraux jusqu’à mi-champ et des OMI (œdème des membres inférieurs) bilatéraux jusqu’à mi-mollets sont révélés. Une oxygénothérapie a 2L/min est débutée.

Un angioscanner retrouve quelques signes de surcharge cardiaque mais éloigne une origine infectieuse ou embolique.

Cependant la biologie montre un syndrome inflammatoire avec une CRP et hyperleucocytose élevées ainsi qu’un ECBU positif a Escherichia. coli.
Le cardiologue conclut donc à une décompensation cardiaque sur un sepsis à point de départ indéterminé.

Une antibiothérapie par Ceftriaxone et déplétion hydrosodée par Furosémide 40 mg x 3/j est alors mis en place.

Mme G est ensuite transférée en gériatrie aigue le 14 novembre,

Une échographie cardiaque de contrôle est faite deux jours après.

Elle mettra en évidence une insuffisance cardiaque à fonction ventriculaire gauche préservée avec une dysfonction légère du ventricule droit sans signes d’hypervolémie mais avec une amélioration de la surcharge cardiaque révélée aux urgences.

La patiente présentera une évolution favorable avec une nette décroissance du syndrome inflammatoire.

C’est alors qu’elle sera transférée pour la suite de prise en charge en SSR à l’hôpital de la Robertsau.

Présentation de la personne :

Mme G est affiliée à la CPAM au régime local. Elle est adhérente à la mutuelle MMA.

Mme G est née le 27 mars 1934 à Strasbourg, elle a vécu toute sa vie avec son mari dans un appartement au centre de la ville. Depuis le décès de son mari, elle vit seule mais à la visite d’une infirmière matin et soir ainsi qu’une aide à domicile pour faciliter son quotidien au niveau du ménage et des courses.

Elle est retraitée, anciennement aide-soignante dans un service d’obstétrique.

Elle n’a pas d’enfant.

Sa personne de confiance est aussi la personne à prévenir en cas d’urgence, elles ne possèdent pas de lien de parenté.

Un départ est organisé pour le 12 juin 2024 pour un retour à domicile avec maintien des aides à domicile et  passage des infirmières.

Antécédents :

Médicaux :

• HTA (stabilisée ce jour 124/64)
• Phlébite il y a 20 ans
• Hyperthyroïdie supplémentée
• Chutes à répétition avec plusieurs passages aux urgences
• Ostéoporose fracturaire
• Névralgie d’Arnold
• Gastrite chronique suivie par son médecin
• Hernie hiatale
• Suspicion de polyneuropathie débutante

Chirurgicaux :

• Fracture du col fémoral gauche : prothèse intermédiaire de hanche en 2017
• Pose de prothèse totale bilatérale pour gonarthrose
• Gastrectomie polaire supérieure pour tumeur villeuse sous cardiale en 2004
• Ablation d’une tumeur à cellule géante des tendons et des gaines du quatrième doigt gauche
• Cataractes (opacification de tout le cristallin altérant la vision) opérées des deux yeux
• Stripping des varices
• Appendicectomie
• Cholécystectomie (Vésicule biliaire)

Traitements actuels :

• FUROSEMIDE 40 MG ARROW, CPR SÉC par VOIE ORALE

Diurétique de l’anse, en cas d’œdème

1 comprimé tous les matins pendant 30 jours

• CALCIDOSE VIT D3, 500 MG/400 IU, PDR PR SOL BUV, SACHET par VOIE ORALE

Apport Vitamino-D-Calcique, en cas de carence ou associé aux traitements spécifiques de l’ostéoporose

1 sachet le midi et le soir pendant 30 jours

• TERIPARATIDE 20 UG/80 UL BIOGARAN, SOL INJ, STYLO 2.4 ML par VOIE SOUS-CUTANÉE

Homéostasie du calcium, parathyroïdiennes et analogues ; traitement de l’ostéoporose

1 dose tous les matins pendant 30 jours

Jusqu’en mai 2026 puis relai biphosphonates

Une dose = 20μg

• FORXIGA 10 MG, CPR par VOIE ORALE

Médicaments utilisés dans le traitement du diabète, inhibiteurs du co-transporteur de sodium-glucose de type 2 ; traitement du diabète de type 2 ou en cas d’insuffisance cardiaque ou de maladie rénale chronique

1 comprimé le matin pendant 15 jours

• COMPLÉMENTS NUTRITIONNELS ORAUX (CNO) par VOIE ORALE

1 unité chaque midi pendant 30 jours

• BISOPROLOL 1.25 MG VIATRIS, CPR par VOIE ORALE

Bétabloquant sélectif ; traitement de l’insuffisance cardiaque chronique stable avec réduction de la fonction ventriculaire systolique gauche en complément des inhibiteurs de l’enzyme de conversion et des diurétiques.

1 comprimé le matin pendant 30 jours

• MIRTAZARPINE 15 MG VIATRIS, CPR par VOIE ORALE

Antidépresseurs en cas d’épisodes dépressifs majeurs

2 comprimés le soir pendant 30 jours

• ELIQUIS 5 MG, CPR par VOIE ORALE (produit sensible)

Antithrombotiques ; prévention de l’AVC et de l’embolie systémique ou présentant des facteurs de risques, traitement de la thrombose veineuse profonde et de l’embolie pulmonaire et prévention de la récidive de TVP et D’EP

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