Recueil En Ssr Cardio

DEMARCHE DE SOINS

RECUEIL D'INFORMATION

Présentation de la personne :

Mme D. 60 ans est admise le 26.11.2012 en service de réadaptation fonctionnelle cardiaque. Elle a été opérée pour un remplacement de la valve aortique par une prothèse mécanique et pose d'un patch au niveau de l'aorte ascendante le 19.11.2012. L’aorte a été rétrécie car elle était dilatée à cause d’une coronaire gauche anormale. Mme D. est mariée et a deux enfants. Elle vit dans une maison à un étage avec son époux. Mme D. est agent d'entretien. Elle est totalement autonome au niveau de l'habillage, de la mobilité, des soins d'hygiène, de l'alimentation, de la communication. Depuis son arrivée au service elle se plaint de constipation et souffre de crises hémorroïdaires. Son moral est bon. Elle demande l’intervention de la psychologue afin de découvrir la sophrologie et ses bienfaits. Elle porte des lunettes de vue. Son sommeil est perturbé. Elle dit ne pas parvenir à dormir à cause des bruits dans le couloir la nuit. Mme D. pèse 84,5 kg pour 1,62m soit un IMC de 32,3. Elle est diagnostiquée obèse. Lors de l’entretien d’accueil de l’admission la patiente se dit motivée pour une éducation thérapeutique.

Histoire de la maladie :

Mme D. a peu d’antécédents de maladie cardio-vasculaire. Elle était suivie pour hypertension artérielle pour laquelle elle est traitée par Logirène 5 mg / 40 mg. Elle souffre d'angor d’effort depuis quelques mois. Après une consultation chez un cardiologue une insuffisance ainsi qu’un rétrécissement de la valve aortique sont décelés. Une maladie coronarienne de type athéromateuse est aussi décelée lors de l'opération. La fonction ventriculaire gauche est conservée. Les suites opératoires sont simples, le rapport d’intervention spécifie qu’elle n’a pas perdu beaucoup de sang. Son rythme cardiaque est sinusal avec une fréquence cardiaque moyenne de 85 battements / min. Le chirurgien qui l’a opéré lui a conseillé une hospitalisation en soins de suite et réadaptation. Le port d’une valve mécanique en position aortique nécessite une anticoagulation à vie aux AVK avec un INR cible à 2,5. Ainsi elle a un traitement de Previscan. La patiente est autonome dans la prise de ses traitements suite à une éducation qui lui a été faite: les piluliers lui sont distribués la veille et elle gère son traitement dans la journée. Le bilan sanguin d’admission montre cependant une anémie à 9,1 g/dL. Le médecin lui instaure un traitement par BisoCe 2.5 mg à 8h concernant l’insuffisance cardiaque ainsi que par Lexomil 6 mg au coucher concernant ses troubles du sommeil. Elle bénéficiait tout d’abord d’un relais Calciparine-AVK. Les injections ont été arrêtées le 2.12.12. Le 1er décembre elle se plaint de démangeaisons au niveau de la ceinture abdominale. Une éruption cutanée est décelée, peut-être liée aux injections. Un traitement par Cétirizine 10 mg à 8h (antihistaminique) lui est administré pendant 3 jours. Le 3.12.12 au matin elle se plaint de douleurs à l’épaule gauche, EVA à 2. Le médecin lui prescrit alors 8 x 500mg de Dafalgan par jour répartit en 4 prises sur la journée. Plus tard elle n’exprime plus de douleurs.

Antécédents :

Médicaux :

– Hypertension artérielle

– Obésité

– Maladie aortique suivie depuis 1 an et demi

Chirurgicaux :

– Cholécystectomie en 1978

– Arthroscopie du genou droit en 2005

– Ablation de calcifications au niveau mammaire

Traitement à l’arrivée :

- Logirène 5 mg / 40 mg : 8h

- Paracétamol 500 mg x 2 8h, 12h, 18h, 21 h si douleur

- Previscan ½ comprimé à 18h

- Calciparine SC 0.4 ml 3 fois par jour : 4h, 12h, 20h

Bilan sanguin transmis par l’établissement précédent : 26 novembre

- TCA rapport temps patient/temps témoin : 2.71 (environ 89.4 sec)

- INR : 1,7

- Hémoglobine : 9,4 g/dL

Résultats des examens à l’admission :

Auscultation : asymptomatique, bon état général, cicatrisation acquise, TA 14/7, SpO2 : 98%

ECG : sinusal avec une fréquence cardiaque à 85 btm/min

ECBU : négatif

Bilan sanguin :

- Hémoglobine à 9,1g/dL

- ASAT : 64 UI (causes cardiaque et musculaires : dû à la chirurgie cardiaque qui a altéré du tissus cardiaque)

- ALAT : 111 UI (causes hépatiques : dû à l’insuffisance cardiaque, compression des cellules hépatiques)

Résultat du bilan sanguin du 3.12.12 : (éléments perturbés lors du bilan sanguin d’admission)

- INR : 3,21

- ASAT :

- ALAT :

- Hémoglobine :

Traitement actuel :

BisoCe 2,5 mg : 8h, béta-bloquant, diminution de la consommation du cœur en oxygène ce qui permet de ralentir la fréquence cardiaque. Traitement de l’insuffisance cardiaque.

Logirène

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