Soins infirmiers

Présentation de la structure et du service (5 lignes) :

Citer les moyens et sources que vous avez utilisés pour recueillir les informations :

Présenter la personne :

Caractéristiques essentielles de la personne :

- Présentation physique :

- Présentation psychologique de la personne :

Quelle est la personnalité de votre patient : (attention aux jugements de valeur)

Coopérant, opposant, souriant, …

ospitalisation,

Au jour où vous présentez sa démarche

- Présentation socioprofessionnelle :

Profession ou ancienne profession :

Lieu d’habitation (ville, département) :

Type d’habitation (maison, appartement, jardin, ascenseur, étage) :

Vit seul.e ou accompagné.e :

Prise en charge des soins

Précisez sécurité sociale, mutuelle, CMU, forfait journalier, ALD, prise en charge de l’hôtellerie (famille, retraite, allocation, aide)

- Présentation culturelle, familiale et religieuse :

Situation familiale (célibataire, divorcé, veuvage) :

Nombre d’enfants (âge et situation géographique) :

Autre soutien que la famille (amis, voisins) :

Langues parlées et comprises :

Religion :

- Habitudes de vie particulières : pouvant avoir un lien avec les soins ou une répercussion sur un des besoins (Continence, incontinence diurne, nocturne, urinaire, fécale)

Avant l’entrée dans la structure : si elles peuvent avoir un lien avec les soins ou une répercussion sur les besoins

Habitudes dans la structure :

Antécédents médicaux et chirurgicaux :

Antécédents médicaux : (date)

Antécédents chirurgicaux : (date)

Allergies :

Histoire de la maladie avant l’entrée dans la structure :

Ce qu’il s’est passé avant que le patient soit hospitalisé

Résumé du séjour (les grandes lignes depuis l’entrée jusqu’à ce jour, évènements marquants : opérations, aggravation de l’état de santé, chute, consultations, examens, traitements) :

Etat du jour : annoncer les constantes Température/ Tension Artérielle/ Pouls

Fréquence respiratoire si problème sur le besoin de respirer / Etat psychologique

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