Recueil d'information en EHPAD

1) Présentation de la soignée:

Identité:

Mme W

95 ans

Mme N occupe une chambre double en EHPAD .Sa chambre est équipée d’une table avec ses livres et des bibelots des fleurs et photos La salle de bain est équipée d’un lavabo et toilettes.

Couverture sociale non communiqué

Elle n’a pas de protection juridique

Situation socio professionnelle et familiale

Elle communique aisément avec les autres résidents. Bonne communication.

Elle a été scolarisée jusqu’à l’âge de 14ans.

Elle est à la retraite en tant qu’ouvrière textile et a également travaillé dans un établissement où elle s’occupait du ménage et de la cuisine.

La musique, les sorties avec ses amis, sa famille, le jardinage, les manucures et la lecture étaient des activités qu’elle appréciait énormément.

Sa vie était très active. Elle métrise le français et l’allemand.

Elle est veuve depuis 1993.son fils est sa personne de confiance et a déménagé en Allemagne

Elle entretient une relation très positive avec son fils, qui lui rend visite régulièrement. Elle voit régulièrement ses petits-enfants.

Sa voisine, une amie proche, vient lui rendre visite une à deux fois par semaine.

Présentation physique et psychologique

Elle est âgée de 95 ans, elle pèse 55,9 kg pour 1,65m son IMC est de 20,5 elle est corpulence normale (selon les habitudes du service, les résidents sont pesés 1 fois par mois).

Mme a les yeux bleus, les cheveux grisonnants courts.

Elle aime être bien habillé, elle aime être coquette.

Elle porte des lunettes, elle a des légères difficultés auditives, elle a une prothèse dentaire haut et bas.

Mme communique aisément avec tout le monde et également avec sa voisine de chambre, elle est orientée et le temps et dans l’espace.

2) Date et motif d’admission

Mme vivait seule chez elle, dans une maison à étage dont elle avait l’usufruit

Elle faisait sa toilette seule, se préparait à manger. Elle avait de l’aide pour faire le ménage.

A la demande de sa maman, le fils s’occupe de la gestion administrative et financière. Il a une procuration.

En 2015, elle a été hospitalisée en service de cardiologie pour un bilan de douleur thoracique avec deux pauses sinusales probablement vagale sans aucune indication à une stimulation cardiaque (pas de pose de pacemaker). Elle est rentrée chez elle avec un traitement (stabilisé jusqu’à maintenant.)

Mme a été confrontée à la perte d’autonomie, à l’isolement social, à la dénutrition protéino-énergétique, aux chutes, à la faiblesse musculaire, et a eu un début d’escarre sacrée en stade 2 et deux escarres aux talons.

Elle a souffert d’un syndrome de glissement.

En avril 2023, elle dû être hospitalisée en chirurgie digestive à cause de vomissements fécaloïdes qui ont persisté pendant 3 jours en raison de constipations, de douleurs abdominales, avant les vomissements et d’une tentative de normacol qui n’a pas fonctionné.

Le retour à domicile était non concluant admisse en SSR le 16/05/2023 pour retrouver son autonomie.

Le 29/06/2023, elle a été admise en EHPAD en raison d’une escarre sacrée qui a progressé en stade 4.

3) Antécédents Chirurgicaux

*AVP en 2014 : trauma cheville, costal et cunéiforme de L2.

*Luxation rotule droite en 2004

*occlusion du Grêle sur la bride opérée, nécrose iléale nécessitant une résection segmentaire Suite à l’opération, épisode confusionnel sur probable sepsis intra-abdominal qui a été traité par antibiothérapie.

*Cataracte bilatérale en 2007

*Appendicectomie

Antécédents Médicaux

*HTA suivi

*ACFA paroxystique en 2005 mais avec Holter (la suite normal)

*Raynaud bilatéral

*Anxiété

*Insomnie chronique

*Lombarthrose

*Brulures gastrique

Allergie Médicamenteuse: BACTRIM, CYCLINES ROVAMYCYNE OLMETEC SINGULAIR.

Allergie: au pollens (bouleau graminé )

4) Goûts de la personne, Habitudes de vie.

Mme respire de façon autonome et sans aucune gêne, ses téguments sont rosés et sans transpirations excessive.

Mme a un repas normal mais de la viande hachée, car elle a du mal à mâcher ses aliments durs avec son dentier. Elle mange en petite quantité. Elle a un complément alimentaire, 2 CNO en crème matin et soir. Elle prend son petit déjeuner au lit le matin. Elle prend un café au lait et 2 tranches brioches beurre confiture.

Elle est levée tous les jours après son petit déjeuner et prend le repas du midi dans la salle à manger.

Elle a un fauteuil roulant avec un coussin bouée anti escarres et un déambulateur. Elle arrive partiellement à se déplacer avec son fauteuil.

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