Recueil de données en maison de retriate

                                        Recueil de données

22/02/2019 maison de retraite de rosières

Données administratives

• Etat civil : Mme G. née le 12/11/1927 (92 ans) à Lavoute sur Loire
• Situation socioprofessionnelle : Retraité, elle était assistante maternelle
• Situation familiale : veuve avec 3 enfants
• Personne à prévenir et personne de confiance : fille Mme B. numéro de téléphone dans le dossier et fils Mr G. numéro de téléphone dans le dossier
• Référente IDE : Jamon Emilie et référente AS : Hébrard Alexia
• Prise en charge sociale : MSA et mutuelle EOVI ALD pour AC/FA Médecin traitant : Docteur ROUSSEAU
• Prise en charge juridique : aucune
• Particularité : Nationalité Française, elle est GIR 3

Histoire de la maladie ou de la prise en charge

Elle a été hospitalisée en SSR pour chute à domicile. Elle quitte le SSR pour la maison de retraite pour maintien à domicile difficile lié aux chutes le 22 janvier 2013

Antécédents 

• Cure de varice
• Appendicectomie
• Cure de prolapsus janvier 2010 avec une reprise en avril 2010
• PTH droite 27/07/2010
• Artérite stade 4 avec ulcère chronique du membre inferieur droit
• Angioplastie fémorale superficiel et poplité droite 03/02/2016
• Atrophie cérébrale diffuse vu au scanner cérébral
• HTA
• AC/FA (trouble du rythme cardiaque)
• Zona crânien
• Pneumopathie

Données par rapport à la personne

Depuis son angioplastie elle a un contrôle écho doppler à l’hôpital Emile Roux tous les 6 mois le dernier été le 05/09/2018 qui montre que l’angioplastie a été efficace et que cliniquement son ulcère vasculaire à quasiment guérie. Le prochain contrôle est en mars 2019.

A ce jour pansement deuxième orteil pied gauche avec protocole bétadine + compresse mise en accordéon entres les orteils pour éviter les points d’appui et mettre pansement sec. A faire tous les jours pour suivre l’évolution, pas d’antibiotique pour le moment.

Elle a un traitement anticoagulant pour fibrillation auriculaire paroxystique traité avec Sintrom 1/4 puis 1/2 avec contrôle INR toutes les 6 semaines résultat stable le 01/02/2019 à 2.5 et le 19/02/2019 à 2.5 (taux normal entre 1,5 et 2,5)

Elle porte une montre sonnette et des lunettes

Description succincte de l’environnement

Changement de chambre le 31/03/2015. Chambre individuelle au secteur 2 au rez de chaussé avec lit médicalisé, fauteuil de repos, table d’appoint, télévision, placard mural et salle de bain individuelle avec WC, douche, lavabo.

Données par rapport au devenir

Elle ne souhaite pas regagner son domicile.

Thérapeutique à ce jour

A noter : l’anticoagulant se prend un quart un jour et le lendemain un demi comprimé et ainsi de suite jusqu’au prochain INR de contrôle vu par le médecin

Données par rapport aux besoins fondamentaux

• Respirer et circuler :

• Elle a une respiration ample et régulière, pas de dyspnée, sans aide médicale
• Dernier ECG et écho cœur le 11/02/2016 : rythme sinusal régulier
• FA traité par anticoagulant avec Sintrom (voir traitement)
• Elle est traitée pour l’hypertension avant son entrée à la résidence par Triatec 10mg. Elle avait un suivi régulier de sa tension à son entrée. A ce jour, elle est stabilisée, de ce fait la tension est prise par le médecin lors de la visite. TA du mois de février : 13/7

• Boire et manger :

• Elle mange et boit seule sans aide
• Elle a aucun trouble de la déglutition
• Régime alimentaire : normale, sans régime particulier, eau liquide
• Elle n’a pas d’allergie alimentaire
• Poids : 93,400 kg au mois janvier et 92,600 au mois de février taille : 1m57 IMC : 37,9 (obésité sévère)
• Appareil dentaire en haut qu’elle gère seule (pose et nettoyage)
• Petit déjeuner en chambre a 7H30 avec café au lait + 2 sucres + 3 biscottes + 1 beurre et un verre de jus de fruit
• Repas de midi et du soir en salle à manger à une table ronde de 6 personnes  

• Eliminer :

• Elle est autonome urinaire et fécale jour et nuit, elle se rend seule aux toilettes
• Elle a des fuites à l’effort lié au traitement diurétique donné le matin
• Elle porte une petite protection anatomique avec bande adhésive N°2 à la toilette et à 19H mettre protection anatomique jaune qui est la plus faible en absorption pour la nuit
• Elle n’a pas de problème de transit à ce jour (on ne fait pas de suivi des selles car elle y va régulièrement et nous le dit lorsqu’il y a un problème)

• Se mouvoir et maintenir une bonne posture :

• Droitière
• Elle se déplace seule avec un déambulateur pour perte d’équilibre dans l’établissement et va seule en salle à manger
• En attente de chaussure orthopédique gérer par sa fille (ordonnance faite)
• Elle reste assise dans son fauteuil de repos dans sa chambre la journée
• Elle porte des lunettes
• Elle fait ses transferts lit/fauteuil seule
• Elle a les pieds qui tournent vers l’intérieur, elle est bien qu’en pantoufle pour marcher

• Dormir et se reposer :

• Elle se couche et se lève seule, elle dort en chemise de nuit
• Horaire du coucher 20H30 et horaire de lever 7H30
• Elle a un somnifère qui l’apaise et l’aide à trouver le sommeil, elle a un bon sommeil réparateur
• Elle ne fait pas de sieste l’après midi
• Son lit est fait pas les aides-soignantes après le petit déjeuner
• Elle a un matelas normal

• Se vêtir et de dévêtir :

• Il faut lui enfiler le bas et elle aide bien pour enfiler le haut. De même pour le déshabillage.

• Elle aime choisir ses vêtements qu’elle sort seule de son placard pour le lendemain, elle porte souvent une jupe et un tee-shirt. Elle prend suivant le temps un gilet mais elle n’est pas frileuse
• Son linge personnel est marqué et entretenu par l’établissement.
• Elle ne porte pas de chaussette ni de bas de contention

• Maintenir la température dans les limites de la normale :

• Elle n’est pas frileuse
• On ne fait pas de suivi de température sauf en cas d’encombrement bronchique ou toux
• Elle a une couverture sur son lit ainsi qu’un couvre lit

• Être propre et protéger ses téguments :  

• Elle réalise la toilette de son visage, des mains et du buste devant le lavabo

• La toilette du dos et toilette intime est réalisée par un soignant au lavabo
• Bain de pied tous les mercredis
• Douche une fois par moi avec aide dernière douche le 06/02/2019 (organisation de l’établissement)
• Aide pour coiffage et coiffeur tous les 2 mois pour coupe et couleur (à la maison de retraite)
• Entretien de la bouche qu’elle gère seule
• Aide pour nettoyer ses lunettes parce qu’elle n’y pense pas
• L’animatrice lui coupe les ongles des mains une fois par mois et les ongles des pieds sont coupés par une pédicure
• Elle ne présente pas de problème cutané à ce jour (pas de point d’appui, ni de rougeur) si besoin éconazole poudre

• Eviter les dangers :

• Risque de chute car déplacement incertain avec déambulateur et perte d’équilibre du a ses pieds qui tournent vers l’intérieur avec chaussures non adaptées
• Risque d’artérite ou artériopathie obstructive des membres inférieurs liés à l’hypertension
• Risque d’hémorragie causé par le traitement anticoagulant
• Risque d’altération de l’état cutané lié au manque de mobilité et au pli cutané (obésité)

• Communiquer avec ses semblables :

• Elle est cohérente, lucide, pas de problème de communication
• Pas d’appareil auditif
• Apprécie les repas en salle à manger midi et soir avec les autres résidents
• Aime plaisanter et bavarder avec le personnel soignant et les autres résidents
• Très sociable et déteste la solitude

• Agir selon ses croyances et ses valeurs :

• Elle est catholique pratiquante
• Elle va à la messe que quelque fois quand elle en a envie (elle a lieue tous les 15 jours dans l’établissement)

• S’occuper en vue de se réaliser :

• Elle aime passer du temps et aider les autres résidents

• Se divertir et se récréer : 

• Elle regarde la télévision mais n’a pas de programme favori et elle aime lire des romans
• Elle aime jouer aux petits chevaux mais elle n’aime pas jouer aux cartes
• Elle aime rire et aller voir les Toc Toc Toc
• Elle ne participe pas aux animations car elle est réticente malgré les sollicitations de l’animatrice

• Apprendre :

• Elle lit le journal dans sa chambre mais pas avec l’animatrice
• Elle a aucun trouble de compréhension mais quelques troubles de mémoire

Problèmes réels :

• Problème de trouble de la mobilité lié à l’obésité entrainant un trouble de la marche et de l’équilibre se manifestant par une incapacité à se déplacer sans déambulateur et à rester plus de 10 minutes en station debout.
• Problème de douleur liée à ces plaies aux plaies au niveau des orteils se manifestant par des grimacements au toucher lors des soins
• Problème de déficit partiel en auto soin lié a l’obésité et a l’âge avancé se manifestant par l’incapacité de laver son dos seule, de faire les bains de pieds seuls, de prendre les douches seule et de faire sa petite toilette seule
• Problème de plaies cutanées au niveau des orteils liée à l’artérite ? (En attente de l’écho doppler) ou aux chaussures non adaptées ? se manifestant par des phlyctène et pastille avec écoulement

Problèmes potentiels :

• Risque d’artérite liée à l’hypertension
• Risque de chutes lié à une mobilité réduite, son trouble de l’équilibre
• Risque de l’altération de l’état cutané lie à une station assise prolongée au fauteuil
• Risque d’hémorragie lié à son traitement anticoagulant
• Risques infectieux lié aux plaies cutanées au niveau des orteils

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