Recueil de données

Recueil d’information : présentation de la personne soignée et de sa situation

1. Identité

Mr G a 94 ans et habite à Mulhouse, dans un appartement au 4ème étage, avec ascenseur.

2. Couverture sociale

Mr G est affilié à la CPAM de Mulhouse et a une mutuelle santé sénior (« Malakoff »).

3. Situation socio-professionnelle et familiale

Mr G est célibataire et n’a pas d’enfants. Il est fils unique. Il est retraité. Auparavant, il travaillait dans une imprimerie.

Il a une infirmière à domicile qui passe deux fois par jour pour surveiller sa glycémie, ainsi qu’une aide ménagère qui vient le mardi et le jeudi.

Il a un ami qui lui rend visite une fois par semaine, et a de temps en temps son filleul au téléphone qui lui rend visite à son domicile lorsqu’il est en vacances.

Autrement, il n’est que très peu entouré.

4. Présentation physique et psychologique

Mr G mesure 1.86 m et pèse 96 kg. Son IMC est de 28, ce qui signifie qu’il est en surpoids.

Il a les cheveux blancs, les yeux marrons. Mr G parle français. Il porte des lunettes de vue et n’a pas de prothèses dentaires. Il a un trouble auditif non appareillé, ce qui induit une mauvaise compréhension de nos demandes.

À domicile, Mr G se déplaçait à l’aide d’un déambulateur. Il mangeait seul, s’habillait seul, n’avait pas de troubles de la parole et pas de déficit sensitivo-moteur.

Depuis son opération du 28 mai 2019, Mr G est allité. Il arrive à bouger les quatre membres dans son lit mais difficilement. Il est très raide lors des mobilisations. Il est levé à l’aide d’un soulève-malade pour le mettre dans le fauteuil, à sa demande.

Mr G est quelqu’un de calme et agréable, mais il lui arrive d’être triste de ne plus pouvoir marcher. Il parle souvent de son passé.

Il est catholique non pratiquant.

5. Date et motif d’admission

Mr G est hospitalisé depuis le 25 mai 2019. Il a été admis au SAU de Mulhouse pour hémiplégie droite, asthénie et altération de l’état général. Il a été retrouvé à son domicile par l’IDEL. Il était apathique.

À son admission en neurochirurgie, l’hémiplégie n’était plus présente, il n’était pas dysarthrique et n’avait pas de céphalées.

6. Antécédents

Chirurgicaux :

- Trépanoponction le 28/05/2019

Médicaux :

- Arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire (ACFA)

- Diabète insulino-dépendant (DID)

- Hypothyroïdie

- Cardiopathie valvulaire

- Prolapsus mitral

- Hydrocèle

7. Allergies

Mr G n’a pas d’allergies.

8. Personne à prévenir

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