Guide d'élaboration de démarche de soins

FICHE PEDAGOGIQUE

GUIDE D’ELABORATION DEMARCHE DE SOINS  modules 1 et 3

Recueil de données 

Etat civil

Mme O. Marie-Odile 94 ans est née le 27/07/1923 à Scheibenhard, veuve depuis

 6 ans, domiciliée à la maison de retraite st François à Marienthal .Mère de 4 enfants 3 filles (dont 1 est décédée) et 1 garçon

 Est de nationalité Française

Date et motif de la prise en charge 

A été admise le 28/07/2015 à la demande de sa famille car elle vivait seule et était en perte d’autonomie. Mme  O Marie-Odile présente des troubles de la mémoire ainsi qu’une difficulté à l’alimentation et une perte de poids évoluant depuis 3 mois dû à une dysphagie haute lié à son anxiété-dépressive.

Situation familiale et socioprofessionnelle

Entourage

Mme O Marie-Odile tenait une boulangerie avec son mari à Offendorf. Ses deux filles viennent la voir régulièrement dont une le dimanche. Mme O Marie-Odile vit au premier étage dans une chambre individuelle .Elle habitait autrefois une maison à Haguenau. Mme O Marie-Odile parle l’alsacien. Elle est affiliée à la RAM d’Alsace et a une complémentaire. Est de religion catholique pratiquante

Aspect physique

Mme  O Marie-Odile est de taille moyenne 1,61cm pour 44.8kg à son arrivée en maison de retraite. IMC à 17.28

A des cheveux courts et porte des lunettes  a une prothèse dentaire du haut. Se déplace avec un déambulateur.

Aspect psychologique

Vécu de la situation de santé actuelle

Mme O Marie-Odile est de nature calme et agréable, aime les plaisirs de la table surtout le sucré.Sa chambre est aménagée avec gout et personnalisée avec des photos de famille. Elle avait beaucoup de relationnel dû à son ancien métier.

Communique facilement. Elle aime regarder la TV le dimanche pour suivre la messe et tous les vendredis un prêtre vient pour l’Eucharistie.

A bien accepté son institutionnalisation.

Antécédents significatifs à ce jour

• Chirurgicaux
• médicaux

 Antécédent chirurgicaux :Varicectomie

Antécédent psychiatrique : syndrome anxieuse-dépressive

,

Anamnèse (histoire de la maladie) 

Et circonstances de la prise en charge

La patiente présente une démence avancée

Présente une dysphagie haute avec difficulté à l’alimentation et perte de poids. Un bilan ORL est réalisé ne trouvant aucune anomalie notable.

Insuffisance veineuse,

 hypotension orthostatique

Trouble digestif sévère

Trouble du sommeil

Trouble cognitif

Evolution jusqu’à ce jour

A pris du poids depuis son arrivée en maison de retraite. Ses repas sont notés quotidiennement  dans le logiciel Netsoin .Elle est stimulée pour la prise des repas. Est passée de 44.8 kg à 51.2kg.

Le repas de midi et du soir sont pris dans la salle à manger en compagnie d’autres résidentes pour calmer son anxiété.

Problème(s) du jour

« problème de santé et/ou risques »

Traitements en cours et

Surveillances AS

T.T.T

Escitalopram arrow 5mg cpr :           1 0 0 0

Broazepram arrow 6mg cpr :            0 0 0 ¼

Esomeprazole sandoz 40mg gél. :   0 0 1 0

Gaviscon 500mg sachet :                 1 1 1 0

Kardegic 75 mg sachet :                   0 1 0 0

Si besoin uniquement : doliprane 500 cpr : 1 sans horaire precise

Si douleur, si besoin, tous les jours

Autres prescriptions :

Fortimel

Soupe enrichie

Bas de contention

Je donne les médicaments préparés par IDE

Surveillance des selles (si constipation ou pas).

Je vérifie qu’elle à bien ses bas de contention

Surveiller si vertiges au levé

Devenir de la personne

(traitements à venir et aspects physique, psychologique, socio professionnel de la personne…)

A court terme

Douche prévue jeudi matin. Vérifier qu’elle n’a pas de rougeur et l’habiller chaudement car frileuse en cette saison.

A moyen terme  son médecin passera la voir pour contrôle et réajuster son traitement si nécessaire. Tout faire pour qu’elle garde son autonomie actuelle.

A long terme  Mme  O Marie-Odile restera à la maison de retraite car il lui est désormais impossible de vivre seule car étant anxieuse et dépressive risque de ne plus s’alimenter. Elle  ne peut plus utiliser le four et la gazinière. Et ne se ferait plus de plats équilibrés.

Eléments importants

Présentation hiérarchisée des besoins perturbés identifiés.

Transmissions orales à l’IDE et écrites dans le dossier de soins.

Evaluation des activités  AS 

Lister les besoins fondamentaux non perturbés

BESOIN FONDAMENTAL

INDEPENDANCE

Ressources de la personne

MANIFESTATIONS

de DEPENDANCE

Sources de difficultés

ACTIVITES AIDES SOIGNANTES

EVALUATION et TRANSMISSION

des activités AS

Etre propre soignée

 et protéger ses téguments

Se lave le visage et les mains 

aucune

Présente une démence avancée.

A des difficultés du à son hypotension orthostatique

Je la sollicite pour qu’elle se lave le visage et les mains.

Je vérifie si elle a des rougeurs

Je pratique l’effleurage

Je signale à l’IDE tout problème

BESOIN FONDAMENTAL

INDEPENDANCE

Ressources de la personne

MANIFESTATIONS

de DEPENDANCE

Sources de difficultés

ACTIVITES AIDES SOIGNANTES

EVALUATION et TRANSMISSION

des activités AS

Se vêtir et se dévêtir

Aide en levant les bras pour mettre son pull ou pour ôter sa chemise de nuit

Je l’habille chaudement car elle est très frileuse. (pantalon, pull, gilet)

Eliminer

Va aux toilettes avec accompagnement dans la journée, le matin au réveil et le soir avant le coucher

A une incontinence nocturne

Je vérifie sa protection et lui change si mouillée le matin. Je l’emmène régulièrement aux toilettes dans la journée. Je vérifie aussi les selles que je note dans Netsoin.Si constipation je le signale à l’IDE

je transmets oralement et par écrit à l’IDE si anomalie mictionnelle

BESOIN FONDAMENTAL

INDEPENDANCE

Ressources de la personne

MANIFESTATIONS

de DEPENDANCE

Sources de difficultés

ACTIVITES AIDES SOIGNANTES

EVALUATION et TRANSMISSION

des activités AS

Se mouvoir

Eviter les dangers

Se déplace avec un déambulateur

A des problèmes d’équilibre à cause de ses vertiges

Je lui mets son déambulateur à proximité.

Je la guide lors de la sortie de sa chambre pour l’emmener dans la salle à manger pour éviter qu’elle ne se perde et qu’elle ne chute

Si trop désorientée je transmets à l’IDE (par écrit et oralement) et si problème d’équilibre moteur

BESOIN FONDAMENTAL

INDEPENDANCE

Ressources de la personne

MANIFESTATIONS

de DEPENDANCE

Sources de difficultés

ACTIVITES AIDES SOIGNANTES

EVALUATION et TRANSMISSION

des activités AS

Boire et manger

Mange seule son petit déjeuner en chambre, (café au lait)

Mange son repas de midi et du soir en salle à manger

Problème de désorientation temporale spatiale et de démence avancée

 Je l’installe à la salle à manger pour les repas du midi et du soir

Je la stimule pour qu’elle mange et je lui pose son gobelet à portée de mains.

Je lui donne un complément alimentaire l’après midi (Fortimel)

Je veille à ce que son repas soit haché.

Noter ce qu’elle à mangé et bu dans Net soin pour en informer l’IDE

Dormir et se reposer

Dort toute la nuit grâce au somnifère

A des problèmes cognitifs et de l’anxiété.

Je lui demande d’ôter sa prothèse dentaire ainsi que ses lunettes. Je l’aide à mettre sa chemise de nuit. Je veille à ce qu’elle soit couchée confortablement dans son lit et que sa tête soit un peu surélevée. Je la couvre bien pour qu’elle n’ait pas froid.

S’assurer qu’elle a bien dormi en écoutant les transmissions des veilleuses.

BESOIN FONDAMENTAL

INDEPENDANCE

Ressources de la personne

MANIFESTATIONS

de DEPENDANCE

Sources de difficultés

ACTIVITES AIDES SOIGNANTES

EVALUATION et TRANSMISSION

des activités AS

Se récréer, s’occuper en vue de se réaliser apprendre

Aucune

Doit être guidé pour descendre au salon

Je la laisse dans la salle à manger en compagnie des autres résidents pour regarder la TV.

Respirer et communiquer

Agir selon ses croyances et ses valeurs

Maintenir la température du corps dans les limites de la normale

  Non perturbées

BESOIN FONDAMENTAL

INDEPENDANCE

Ressources de la personne

MANIFESTATIONS

de DEPENDANCE

Sources de difficultés

ACTIVITES AIDES SOIGNANTES

EVALUATION et TRANSMISSION

des activités AS

BESOIN FONDAMENTAL

INDEPENDANCE

Ressources de la personne

MANIFESTATIONS

de DEPENDANCE

Sources de difficultés

ACTIVITES AIDES SOIGNANTES

EVALUATION et TRANSMISSION

des activités AS

BESOIN FONDAMENTAL

INDEPENDANCE

Ressources de la personne

MANIFESTATIONS

de DEPENDANCE

Sources de difficultés

ACTIVITES AIDES SOIGNANTES

EVALUATION et TRANSMISSION

des activités AS