Guide méthodologique de la participation à la démarche de soins

Guide méthodologique de la participation à la démarche de soins

I-Présentation des  données concernant la personne

Identification de la personne

 Madame  D âgée de 86 ans de nationalité française.  Elle  est veuve  a eu 4 enfants. Elle est à la retraite elle a l’APA et l’ADMR 40 h par semaines. Elle est prise en charge par  la CPAM de la Charente et elle a la mutuelle ALMERYS. Elle vivait dans une maison seule depuis que son mari est décédé  Sa culture n’est pas renseigné dans son dossier  . Madame D a des cheveux blanc courts, les yeux marrons, elle est de petite taille elle est très sympathique parle bien avec les personnes elle se mobilise facilement.Elle  crie souvent due à sa démence . Ses valeurs et ses croyances ne sont pas renseigné dans son dossier. Ses 4 enfants  sont présents et viennent lui rendre visite souvent ses personnes ressources sont ses 4 enfants mais la personne qui faut prévenir est son premier fils elle n’as pas de tutelle. Elle est de GIR 1 . Ses personnes de confiances sont ses 4 enfants.

Caractéristique de l’hospitalisation :

Elle est rentrée au SSR le  21 Avril pour des soins de suite et réadaptation suite à décompensation cardiaque sur pneumopathie gauche et érysipèle. Le diagnostic médical posé ou envisagé est une décompensation cardiaque sur pneumopathie gauche et un érysipèle.Madame D a était admise au SSR (soins de suite et réadaptation). Son séjour c’est déroulé ainsi  le 01 Mars 2021 elle a  été admise au urgence, puis en médecine le 24 décembre 2021 et le 21 Avril 2022  puis au SSR le 21 Avril 2022.

Elle est hospitalisée depuis 28 jours. Elle est entrée 4 fois dans la structure. Elle n’a pas de jours postopératoire.

Antécédents médicaux et chirurgicaux

Madame D a comme antécédent médicaux et chirurgicaux :

- une arythmie complète sur fibrillation auriculaire

- une insuffisance cardiaque

- une insuffisance rénale

- un rétrécissement aortique calcifié  serré

- une hypertension artérielle

- elle porte une prothèse aorto-bi iliaque

- puis a une démence

- madame D a aussi  une sténose aortique

- et  porte un pacemaker

Son nombre de grossesses est de 4

Évolution de l’état de santé de la personne de son entrée dans la structure jusqu’à ce jour

J’ai pris en soins madame D le 8 mai.

Service de court moyen séjour :

État clinique de la personne à l’entrée : A son entrée madame D était en décompensation cardiaque sur une pneumopathie gauche et un érysipèle. Les examens réalisés ne sont pas renseigné dans le dossier du patient.

Les éléments significatifs sont que madame D était sous oxygène à son arriver puis sans oxygène  madame D à un bonne saturation et sa sonde vésicale lui à étais retirer nous avons trouver ce qu’elle aimé manger.

État de santé de la personne au jour de la prise en soins

Madame D était très fatigue elle a dormit toute la journée ses paramètres vitaux sont les suivants sa température est de 36°C ses pulsations sont de 102 battements par minutes elle a fait  une légère tachycardie sa tension artérielle est de 99/56 mmHG et sa saturation est de 99 % sans oxygène. Elle n’a pas pris ces traitements car elle dormais même si j’ai essayer de la réveiller.

Prescription médicale du jour

Traitement médicamenteux

Son traitement est palliatif

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