Recueil de données AP

NOM:                                                         Nationalité:
Prénom:                                                Lieu de naissance
Age:                                                        Ville actuelle
Date de naissance:

Nom et Prénom du père;                                Nom et Prénom de la mère:
Profession du père:                                        Profession de la mère:
Situation familiale:                                        Autorité Parentale:
Fratrie:                                                Animaux de compagnie:

Grossesse/Accouchement:
Taille et poids de naissance :
Taille actuelle:                                        Poids actuel:

Allergies:                                                PAI:

Antécédents Médicaux/Chirurgicaux/traitement:

Autres:

Capacités motrices:

Autonomie:

Langage:

Propreté:

Compétences:

Rythme:

Rituels:

Durée:

Autre:

Matin :
Midi :
Goûter :
Soir :
Type: Liquide/mixée/morceaux

Appétit : Excellent, bon, moyen, peu d’appétit
Autonomie (manger et boire):

Aliments introduits:

Dentition:

Gouts/Préférence:

Régime Particulier:

Activité/jeux favoris:

Compréhension/Participation (aux soins, activités ...):

Loisirs à l'exterieur, en famille:

Sociabilité:

Caractère:

Séparation (rituels, difficultés etc...):

...