Recueil de données

Le recueil de données

1. Objectifs :

- Initier le questionnement face à des données cliniques

- Être capable de collecter des données pertinentes de d’organier sa pensée

1. Exercice pratique avec Mme Noémie.

• 1er bloc de données : Vous êtes élève en médecine gériatrique, vous devez prendre en soins Mme Noémie née le 17 février 1929. Vous l’accompagnez ce matin dans la réalisation de ses soins d’hygiène.

De quelles données significatives disposez-vous ?

• Nom âge
• En médecine gériatrique
• Besoin d’accompagnement
• Soins d’hygiène

Quelles questions vous posez-vous ? De quelles informations pensez-vous avoir besoin ?

• Habitude de vie
• Autonomie
• Motif d’entrée
• Famille (situation)
• Appareillage, Aide technique
• Pathologie
• Soins spécifique
• État du jour
• Vécu
• État psychologique, physique

De quelles ressources disposez –vous ?

• Besoin d’accompagnement pour la toilette

• 2ème bloc de données : Mme Noémie à été hospitalisée hier suite à une chute à son domicile, elle est restée deux heures au sol avant d’être découverte par son aide à domicile. Mme Noémie est une personne coquette qui réalise quotidiennement sa toilette de façon autonome.

De quelles données significatives disposez-vous ?

• A chuté à son domicile
• Avant son entrée était autonome pour ses soins d’hygiènes
• Coquette dans le quotidien
• Est resté 2H u sol
• A des aides à domicile

Quelles questions vous posez-vous ? De quelles informations pensez-vous avoir besoin ?

• Cause de la chute
• Conséquence de la chute
• Vécu de la chute, et sa projection
• Nombre de chute
• Douleur
• Quel accompagnement (binôme/manutention)
• Traitement/examen
• Traitement (plâtre attelle)
• Affaire de toilette, vêtements
• Circonstances de l’hospitalisation

• 3ème bloc de données : Mme Noémie s’est pris les pieds dans un tapis de la salle à manger, le médecin des urgences diagnostique une fracture tibiale G sans déplacement, une plaie à type d’érosions sur le bras G et des hématomes au bras et à la jambe G. Mme Noémie est lucide et bien consciente de premier accident.

De quelles données significatives disposez-vous ?

• Cause : La chute
• S’est pris les pieds dans le tapis
• Conséquence -> Fracture tibiale G sans déplacement, plaie érosion bras G, Hématome bras et jambe G
• État psychologique -> Lucide, Consciente
• Passée par les urgences

Quelles questions vous posez-vous ? De quelles informations pensez-vous avoir besoin ?

• Devenir de Mme Noémie
• Aide à domicile
• Dispositif de téléalarme
• Hébergement temporaire

• 4ème bloc de donnée : Mme Noémie à une botte plâtrée, elle attend impatiemment le kinésithérapeute qui doit intervenir pour l’apprentissage du déplacement avec déambulateur. Sa fille est passée lui rendre visite et elle à déposé son nécessaire de toilette.

De quelles données significatives disposez-vous ?

• Fille amène le nécessaire de toilette
• Botte plâtrée
• Pas d’appuie jambe G
• Traitement kiné.
• Dispo déambulateur
• Patiente et volontaire

Quelles questions vous posez-vous ? De quelles informations pensez-vous avoir besoin ?

• Quels soins sont à effectuer pour le plâtre, le confort, la mobilisation, quel type de surveillance.

De quelles ressources disposez –vous ?

• Information kiné, famille, ergo, patient, collègue

De quelles ressources disposez-vous pour Mme Noémie ?

• Mme à une fille
• Elle volontaire et lucide

1. La démarche de l’AS

1. Identification de la personne

Son identité, son âge, lieux de vie, situation familiale (relation)

1. Motif

Date, Mme Noémie est rentrée le …pour…suite à une chute à domicile (Tapis).

1. Histoire, circonstances (Avant l’hospitalisation, entrée en lieu de vie)

Le tapis, la durée, l’aide à domicile (->urgence)

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