Recueil de données

Recueil de données

Recueil de données réalisé le 26/11/2018 ,informations recueilli auprès des soignants et du dossier médical de la patiente .

Présentation/données sociales et familiales

Mme X, 87 ans , 53.3kg et 1.58m ( IMC à21.3 ). Ancienne secrétaire. Veuve depuis ses 82 ans, possède 2 sœurs et pas de frères. Ne possède pas d’enfants .

Titulaire d’un certificat d’étude.

Résidente en lieu de vie ( EPHAD ) , de nationalité française ,affilié au régime de la sécurité social .

La personne à prévenir en cas d’urgence est son  tuteur et la personne de confiance est sa sœur .

Particularités physiques

Bonne audition , ne possède donc pas d’appareillage auditif

correction de la vision n’est réalisé , il semblerait qu’elle possède une vue correct.

Agénésie dentaire totale

Données psychologiques

Personne plutôt souriante mais pas très sociable car ne va pas beaucoup vers les autres résidents .

Peur de la chute (suite notamment à une chute causant une fracture pertrochantérienne droite en octobre 2018 , soigné par pose d’un clou Gamma ).

Possède une peluche en forme d’ours , qu’elle emporte souvent avec elle qui lui apporte beaucoup de réconfort dans certains moments de la journée , qui est notamment utile lors de certains soins pour attirer son attention sur autre chose que le soin qui peut être douloureux.

Ne participe qu’à peu d’activités car est en fauteuil cependant participe activement aux activités musicales et de chant. Notamment lors de la venue d’intervenants comme des chanteurs ou musiciens .

Par contre pas de participation aux activités de bricolage ou manuels .

Très attentive et curieuse devant un animal .

Données culturelles

Parle le français et le dialecte , mais l’élocution n’est pas fluide , il faut beaucoup stimuler la patiente pour avoir une petite réponse , cependant la compréhension semble bonne .

Aucune pratique religieuse n’est remarqué , cependant réagi face à des émissions religieuses à la télévision, sinon aucune activité particulière concernant un culte n’est remarqué .

Ne reçois que de très rares visites de ses sœurs .

Vie quotidienne

Non fumeuse mais rapidement essoufflée face à l’effort .

Pour l’alimentation :

Agénésie dentaire totale mais ne porte aucun dispositif dentaire , possède un régime mixé sauf pour les viandes qui sont hachés .

L’appétit est très variable , cependant lorsqu’elle veut manger l’envie de mâcher la viande lui fait perdre beaucoup de temps et la fatigue assez vite ce qui écourte rapidement le repas .

Eventualité à passé la totalité de son alimentation en régime mixé .

Les boissons restent en format liquide .

Nécessite une aide à l’alimentation cependant réussi à se nourrir toute seule mais fatigue assez vite , donc vigilance à maintenir l’autonomie pour l’alimentation.

Respecte les heures de repas habituelles de la structure .

Pour l’élimination :

La patiente est incontinente urinaire et fécale et possède des difficultées à tenir sur les toilettes ou la chaise percée, possède une protection de jour et une de nuit .

Possède un bon transit et une bonne élimination urinaire , cependant traité par laxatifs journaliers.

Pour ses déplacements :

Suite à une chute en octobre 2018 , qui engendra une fracture per trochantérienne droite , forte perte de l’autonomie dans le déplacement car ne se déplace plus qu’en fauteuil et nécessite une aide pour le déplacement.

Les transfert sont compliqués car difficulté a se reposé sur le membre inférieur  fracturé ,sans doute dût à une peur de chute .

Passage du kinésithérapeute 2 fois par semaine.

Aucune autonomie pour l’habillage ou le déshabillage , cependant participe au choix des vêtements .

Rythme circadien respecté avec des nuits rarement agitées.

Situation de santé

Patiente souffrant de :

• HTA essentielle (hypertension artérielle )
• Démence type Alzheimer avec épisode délirant de persécution et de préjudice
• Diabète de type 2  

...