Reccueil de donnée stage IDE semestre 1

 Etat civil :

-Nom/prénom : Madame J

-Sexe : Femme

-Date de naissance/Age : 04/04/1926, 92 ans

-Lieu d’habitation : Résidait à Lannion avec sa famille auparavant.

 Chambre n°/ nombre de lits : 66, niveau 2 au Pivoines

 Données sur l’hospitalisation :

-Nom du service : résidence mutualiste du ponant

-Entrée le : 18/05/2008

-Mode d’admission (SAMU, pompiers, ambulances, …) : Pas cité

-En provenance de : l’établissement Tartu

-Motif d’hospitalisation : changement d’établissement à la suite de la fermeture de la résidence Tartu

-Si chirurgie :

• Type d’interventions : cholécystectomie (consiste à enlever la vésicule biliaire) le 15/10/2009

 Histoire de la maladie/histoire de vie (faits qui ont amenés à cette hospitalisation) :

 Résumé d’hospitalisation, de la prise en charge (fait manquant jusqu’à aujourd’hui/évolution de l’état de santé, de la dépendance physique/psychique)

 Description de la personne :

-Situation familiale :

• Mariée, veuve, célibataire : veuve

• Evènements marquants de l’histoire de la personne :

• Lien avec l’entourage : a deux filles, l’une d’elle habite à Paris et l’autre lui rend visite régulièrement car elle habite à Brest

• Personne de confiance : Ses deux filles

• Personne à prévenir : Sa fille qui habite à Brest, numéro de téléphone personnelle et de travail a disponibilité en cas de problème

 Présentation physique :

-Poids/taille/IMC : 26.65 => surpoids

-Prothèse dentaire/lunette de vue/appareillage/handicap :

Porte des lunettes de vue

-Degrés d’autonomie :

• Mobilité : aide partielle pour les déplacements

• Hygiène : aide partielle pour la toilette au lavabo et pour la douche

• Elimination : autonome, protection lady maxy

• Alimentation : s’alimente seule

 Habitude de vie :

-Avant l’entrée :

-A l’hôpital (description de la chambre/ affaire perso) :

-Religion (facultatif) :

-Mode et lieu d’habitation antérieur :

-Occupations antérieures et actuelles

-Goût alimentaires, vestimentaires, … :

-Rituel de vie : heures de lever, coucher, toilette, repas,

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