Accident Vasculaire Cérébrale cas

ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL

Définition

L’AVC est un déficit neurologique de survenue soudaine d’origine vasculaire par infarctus ou par hémorragie :

• L’AVC ischémique, ou infarctus cérébral : symptôme neurologique focal d’installation brutale, lié à l’atteinte cérébrale dans un territoire d’une artère cérébrale (baisse ou interruption du flux sanguin des artères cérébrales, carotides, artères vertébrales, par occlusion).
• L’AVC hémorragique : lésion cérébrale en rapport avec un saignement d’un vaisseau cérébral.

L’AIT : symptômes cliniques transitoires, régressifs en moins de 24h (en général en moins d’1h), sans lésion à l’imagerie cérébrale. Il s’agit d’une urgence (bilan étiologique, TTT prophylactique) même si la récupération est complète, car c’est un signe d’alarme avec haut risque d’1 AVC ischémique constitué dans les jours suivants.

Conséquence : les cellules du cerveau ne reçoivent plus l’oxygène et les nutriments dont elles ont besoin pour fonctionner normalement. Certaines sont endommagées, d’autres meurent.

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Epidémiologie

• AVC ischémique dans 80% des cas ; AVC hémorragique dans 20% des cas  
• 1ère cause de handicap physique acquis chez l’adulte en France
• 3ème cause de mortalités après les cancers et les cardiopathies
• 150 000 AVC/an, 75% des patients âgés de + de 65 ans mais il peut se produire à tout âge

Etiologie

AVC ischémique :

• Athérome (dépôt par accumulation de différents éléments (graisse, sang, tissu fibreux, dépôt calcaire) sur une partie de la paroi interne d'une artère)
• Embolie (caillot de sang qui vient occlure l’artère) par cardiopathie emboligène (arythmie par fibrillation auriculaire, valvulopathie etc…)
• Dissection artérielle (déchirure de la paroi artérielle entrainant une réaction de thrombose)
• Facteurs de risque : HTA+++ ; hypercholestérolémie, diabète, tabagisme, surcharge pondérale, âge, sexe masculin, cardiopathie emboligène, contraception orale

AVC hémorragique :

• Microangiopathies : HTA, diabète
• Malformation artérioveineuses, anévrysmes
• Facteurs de risque : HTA +++, troubles de l’hémostase (anticoagulants, etc..), alcoolisme, âge

Diagnostic

Signes fonctionnels :

• début brutal ++
• un engourdissement, une faiblesse ou paralysie brutale d’un bras, d’une jambe, du visage ou d’une moitié du corps (c’est l’hémiplégie) faiblesse d’une moitié du corps
• difficultés à parler (Aphasie) ou comprendre ce qui est dit, perte soudaine de la parole, trouble de l’articulation
• diminution ou perte de la vision de l’œil ou de deux yeux, ou diminution partielle d’un champ visuel
•  instabilité de la marche, chute soudaine, trouble de l’équilibre, trouble de la marche
• vertige, vision double, nausées, vomissements, céphalées inhabituelle
• trouble de la conscience, stupeur ou coma, confusion, crise d’épilepsie (rare)

Examen clinique :

• Interrogatoire : heure de début, mode d’installation, ATCD médicaux notamment cardiopathies, facteurs de risque, prise d’anticoagulants
• Lésion de l’hémisphère gauche (dominant) du cerveau : hémiplégie droite, aphasie, hypoesthésie droite (diminution de la sensation du toucher), hémianopsie latérale homonyme droite (perte du champ visuel), déviation spontanée des yeux vers la gauche, paralysie faciale droite, dysarthrie (trouble de l’articulation), troubles de l’écriture, de la lecture, du calcul
• Lésion de l’hémisphère droit (mineur) du cerveau : négligence spatiale gauche, hémiplégie gauche, hémianopsie latérale anonyme gauche, déviation spontanée des yeux à droite, paralysie faciale gauche, dysarthrie, extinction sensitive gauche
• Lésion du tronc cérébral/cervelet : tétraplégie, hypoesthésie des 4 membres, atteinte croisée des nerfs crâniens, syndrome cérébelleux, dysarthrie, nystagmus (mouvement involontaire des deux yeux), diplopie (fait de voir double), vertiges, au maximum locked-in syndrome (patient éveillé et totalement conscient mais ne peut ni bouger, ni parler)
• Lésion lacunaire : atteinte motrice pure de la face, du bras ou de la jambe, atteinte sévère pure de l’hémicorps, maladresse de la main

Examens complémentaires :

• Urgence +++
• TDM ou IRM cérébrale : recherche de l’hémorragie ou ischémie, topographie cérébrale.

Dans les 1ère  heures d’un AVC ischémique : TDM cérébrale souvent normale (retard radio clinique jusqu’à 24h), IRM cérébrale détecte la lésion précocement (à partir de 30min).

A la TDM → hyperdensité spontanée en rapport avec l’hématome, sinon signes précoces d’AVC ischémique ou hypodensité intra-parenchymateuse en rapport avec l’infarctus constitué.

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