Situation, recueil de données

Sommaire

A) Le recueil de données

 Présentation du patient

 Histoire de la maladie

 Résumé d'hospitalisation

B) Analyse des besoins fondamentaux

C) Questionnement sur la situation

 Sur les sciences humaines

 Sur la pathologie

 Sur la législation, l'éthique et la déontologie

D) Analyse de la situation en fonction des problèmes de santé

E) Étude des thérapeutiques

F) Devenir en terme de projet

 A court terme

 A moyen terme

 A long terme

G) La planification du jour des actions de soins requis au patient

H) Sources

A) Recueil de données

 Présentation du patient

État civil

Nom/Prénom : Mr B.

Date de naissance : 10/08/1968 (43 ans)

Sexe : Masculin

Lieu de résidence : Livry-Gargan en appartement chez ses parents

Nationalité : Française

Hospitalisation

Mode d'entrée : Hospitalisation libre

Date d'entrée : 13/02/2012

Motif d'entrée : Anxiété post-traumatique liée à un événement survenu ce jour. Mr B. a retenu une patiente lorsqu'elle a essayé de se jeter sous les roues d'une voiture.

Diagnostic médical : Patient connu du service (première hospitalisation le 23/12/1986) pour schizophrénie paranoïde sur mode apragmatique.

Antécédents médicaux : Apnée du sommeil en 2010.

Antécédents chirurgicaux : Aucun.

Antécédents psychiatriques : Schizophrénie paranoïde sur mode apragmatique.

Mr B. fume et est végétarien. La patient a tendance à s'alcooliser lors des crises.

Présentation physique

Mr B. est blond aux yeux bleus. Il fait 1 m 85 pour 119 Kg (IMC = 34). Il porte des lunettes pour lire. Il n'a pas de signe particulier.

Présentation familiale

Mr B. vit chez ses parents. Il a deux frères plus jeune que lui. Il est célibataire. La famille de Mr B. est très présente. Cependant, il ne parle pratiquement pas de sa mère.

La famille fait partie de l'UNAFAM (association qui accueille, soutient, et informe les familles confrontées aux troubles psychiques d’un des leurs).

Présentation social et culturelle

De 16 à 20 ans, Mr B. a fait sport étude. Il a été sportif de haut niveau en badminton. Il a obtenu en parallèle un CAP et un BEP vente. Il bénéficie de l'AAH (allocation aux adultes handicapés). Il a également la sécurité sociale et une mutuelle. Mr B. va à l'hôpital de jour trois fois par semaine faire différentes activitées (le plus souvent en rapport avec le sport : piscine, marche …).

Présentation psychologique

Lors de l'entretien que j'ai effectué avec le patient (le patient était déjà stabilisé), Mr B. peut m'expliquer clairement ce qu'est la schizophrénie. Il en connaît les symptômes.

Il accepte sa maladie mais il ne la banalise pas. Il sait qu'il doit prendre son traitement pour «être bien». Il connaît également les traitements qu'ils prend et les effets qu'ils ont sur lui.

 Histoire de la maladie

Mr B. est connu du service, sa première hospitalisation a eu lieu le 23/12/1986 (18 ans).

De 1987 à 2012, multiples hospitalisations pour causes de rechute délirantes.

A partir de 1988, il va 3 fois par semaine à l'hôpital de jour.

Au fil des années, Mr B. tente de se réadapter professionnellement mais échoue pour manque de motivations (Stage ou CAT : centre d'aide par le travail).

 Résumé d'hospitalisation

Mr B. a été hospitalisé le 13/02/2012 pour anxiété post-traumatique liée à un événement survenu ce jour. Mr B. a retenu une patiente lorsqu'elle a essayé de se jeter sous les roues d'une voiture. Il est en hospitalisation libre. Le patient est arrivé en larme dans le service en demandant de l'aide.

Aujourd'hui, le 01/03/2012, Mr B. se plaint de constipation (pas de selles depuis 2 jours)

Depuis trois jours, il y a également une majorations de la toux et des crachats.

Données cliniques du jour

Pouls : 126 battements/min

Pression artérielle : 102/80 mmHG

Température : 39°C avec sueur

SatO2 : 96%

Leucocytes : 7,7 contre 4,8 le 27/02/2012

Pas de modifications récente du traitement par neuroleptique.

B) Analyse des besoins fondamentaux

Les 14 besoins fondamentaux Manifestations d'indépendances Manifestations de dépendance Sources de difficultés

Respirer SatO2 : 96% Mr B. fume plus d'un paquet par jour.

Mr B. est encombré, il y a également une majorations de la toux et des crachats. A du mal à respirer, toux, crachats.

Boire

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