Démarche De Soins : recueil d'information

Démarche de soins

Le recueil d’information

Melle E. C., 11ans et demi, née le 5 Juillet 2001. Elle réside à Logelbach depuis 7ans (admise le 10 Mai 2006) car elle est atteinte du Syndrome d’Arnold Chiari type I avec agénésie du corps calleux.

C. est une fille brune qui mesure 1m43 pour 33kg, ce qui donne un IMC de 16,1 (dénutrition). Mais cet indice est inadapté pour des enfants polyhandicapés.

Elle est de nationalité française.

C. a une petite sœur de 10ans. Ses parents, qui sont ses personnes de confiance, sont séparés depuis 2006 suite à une dépression de la maman. Ils habitent à environ 45min de l’Association.

Elle reçoit de temps en temps la visite de sa maman en journée, et celle de son papa et de sa petite sœur le dimanche.

C. est affiliée à l’Assurance Maladie et à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire.

Elle comprend des mots et des phrases simples, manifeste son mécontentement par des cris et des pleurs, arrive à verbaliser sa fatigue et s’exprime grâce à des mots et des mimiques faciales reconnaissables. Elle apprend beaucoup en imitant les personnes de son environnement. C. a besoin de temps pour intégrer une demande. Elle peut avoir du mal à gérer ses émotions. Elle a une préhension globale, fixe et suit du regard, tient assise seule, se déplace sur les fesses et fait quelques pas en Motilo.

C. aime les livres d’animaux, les imagiers et les chants.

C’est une fille très sociable, qui recherche le contact avec les enfants comme les adultes.

Depuis son arrivée dans l’Association, C. a fait des progrès grandissant en communication et son vocabulaire s’est enrichi. Actuellement, elle arrive à nommer et interpeller avec facilité.

La patiente a un sommeil normal. Elle dort dans une chambre avec deux autres petites filles. Elle a un lit à protection car elle bouge beaucoup et s’assoie au bord de son lit.

Elle est incontinente urinaire et fécale.

Elle porte une gastrostomie car étant jeune, elle refusait de s’alimenter. Il faut cependant lui donner quelques cuillères de repas mixé, lorsqu’elle le demande. Il faut faire attention à son bouton de stomie car C. tire de temps à autre dessus.

Le matin des jours impairs, la patiente prend un bain ou une douche.

La pathologie de C. :

C. est atteinte du Syndrome d’Arnold Chiari type I avec absence du corps calleux. Ce syndrome est une malposition du cervelet, qui s’engage à travers le trou occipital. Il peut être parfois accompagné par d'autres structures anatomiques nerveuses ; dans le cas de la patiente se sont les amygdales cérébelleuses (partie la plus basse du cervelet).

C. présente également une épilepsie équilibrée.

Elle louche légèrement.

Elle a une quadriplégie spastique (tension musculaire aux quatre membres) et une hypotonie axiale (diminution du tonus musculaire) qui ne lui permet pas de redresser entièrement son dos.

Elle bénéficie d’une gastrostomie.

Cette jeune fille a également un problème orthopédique : deux équins importants aux pieds.

Ses antécédents :

- Néonatals : Naissance à 40 SA, 3kg280, 48cm, Apgar 10/10.

- Médicaux :

 Gastrostomie en 2003

 Intervention de Nissen en 2004

(Intervention chirurgicale réalisée pour éviter les reflux)

 Entérocolite ulcéro-nécrosante en 2004

(Arrêt de la circulation sanguine au niveau d'une partie de l'intestin qui entraîne la mort de ses tissus)

 Intervention sur les tendons du talon d’Achille aux deux pieds (allongement des tendons)

 Epilepsie

C. ne présente aucune allergie connue.

Les faits marquants :

- A 4 mois : IRM révélant le syndrome d’Arnold de Chiari

- 2002 : Encéphalopathie sur malformation d’Arnold de Chiari qui a demandé la pose d’une valve de dérivation ventriculo-péritonéale afin d’évacuer le liquide des ventricules cérébraux vers la cavité abdominale

- 2006 : Rééducation de la déglutition

Coque de verticalisation et attelles pour les pieds

Plâtre progressif fait par un kiné pour corriger l’équin des pieds

- 2008 : Injection toxine botulique dans les membres inférieurs pour détendre les muscles et permettre de récupérer un peu d'élasticité au niveau de l'équin des pieds.

- 2010 : Injection toxine botulique au niveau des muscles du mollet

Son matériel :

C. est verticalisée dans une coque de verticalisation le matin environ 1h à 1h30. Cette verticalisation améliore son fonctionnement digestif, respiratoire et tente de prévenir la raréfaction osseuse (Formation de lacunes dans le tissu osseux).

Elle porte des gouttières podo-jambières la nuit et durant la sieste. Pendant la journée, C. porte des attèles podo-jambières afin d’avoir un bon maintien et d’éviter les rétractions.

C. se déplace en fauteuil roulant à coque, pour obtenir un équilibre du bassin, permettre la croissance de l'articulation de la hanche, prévenir les luxations et les scolioses.

Projet de C. :

Plusieurs objectifs ont été posés afin d’améliorer le quotidien de C. :

- Au niveau de la motricité : Inhiber la spasticité, diminuer les contractures des pieds. Affiner la préhension. Continuer la stimulation à la marche.

- Au niveau de la vie quotidienne : Stimuler la zone ORL

- Au niveau de la communication : L’aider à gérer l’émotionnel, enrichir son vocabulaire, travailler la concentration.

- Au niveau

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