Démarche De Soins Aide Soignante

RECUEIL DE DONNEES

Chambre n° : 217 Patient : Mme L. Laure

Identité

Mme L. Laure - 34 ans - née le 31/03/1977 à Mont-De-Marsan et réside à Roquefort (40)

Date et motif d’entrée

Mme L. Laure est entrée le 23/05/2011 en chirurgie traumatologique et orthopédique en intervention programmée suite à des sciatalgies L5/S1 côté droit qui la font souffrir depuis 8 ans.

Structure et/ou service

Domicile

Situation

Familiale / Sociale : elle est de nationalité française, vit en concubinage avec son compagnon. Elle est maman d’un petit garçon de 3 ans et demi qui en garde chez les grands parents le temps de son hospitalisation. Elle exerce en qualité de secrétaire.

Administrative : Elle est assurée auprès de la CPAM de Mont-De-Marsan et affiliée à Landes Mutualité.

Elle a désigné son concubin comme personne de confiance.

Présentation physique

Mme L. Laure mesure 1m55 pour 50 kg, elle est brune aux cheveux mi-long et yeux marrons. Elle porte des lunettes de vue.

Elle a un pansement au niveau du bas du dos avec un Redon aspiratif.

Elle a besoin d’une aide à la mobilisation et à la toilette.

Présentation psychologique

Elle est cohérente, calme et converse aisément. Elle accepte volontiers les soins et est impatiente de retrouver son petit garçon.

Présentation culturelle et habitudes de vie

Elle aime lire et regarder la télé. Elle est sportive et pratique le tennis et la gym.

Elle est installée dans une chambre double au n° 217 côté fenêtre. La chambre est équipée d’une salle de bain commune avec lavabo, douche et WC. Le lit est médicalisé avec matelas EPSUS.

Antécédents chirurgicaux

 Appendicectomie

 Endométriose (tissu utérin) par endoscopie

Traitements médicaux Indications Actions AS

 Anti-inflammatoire APRANAX

 Contre l’inflammation, la douleur et la fièvre

 Surveiller les troubles gastriques (sensation de brûlure, rectorragies) et digestifs (diarrhées)

 Anti sécrétoire gastrique PARIET

 Palier aux effets indésirables de l’anti-inflammatoire

 Surveiller tout risque diarrhéique ou de constipation

 Antalgique

 Soulager la douleur

 Surveiller la survenue de vomissements et nausées

Synthèse du séjour

Mme L. Laure est arrivée dans le service sur intervention programmée le 24/05/2011.

L’intervention chirurgicale a eu lieu le lendemain, soit le 25/05/2011 : Dissectomie L5/S1. Une voie veineuse lui a été posée au bloc ainsi qu’un Redon aspiratif. A son retour de bloc, une PCA de Morphine a été mise en place avec lunettes à oxygène à 3 litres.

J1 → 1er levé en collaboration avec l’IDE avec un transfert au fauteuil bien supporté - a marché du lit aux WC - a eu plusieurs mixions - a vomis dans l’après-midi - il a été procédé à la levée de la PCA ainsi que l’ablation de la voie veineuse avec un suivi de traitement en per os.

J2 →

Etat de la personne à ce jour

Paramètres vitaux : TA = / T° = Puls = Sat = % EN = /10

J2 Selles = Bilan =

Devenir de la personne

Le retour à domicile est prévu fin de semaine.

BESOINS PERTURBES S

Chambre n° : 222 Patient : MmeL. Laure

Besoins perturbés Difficultés Ressources Actions A.S. Résultat / Evaluation

Se mouvoir et maintenir une bonne posture

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Eviter les dangers

 Alitement prolongé

→ risque d’escarres

 Patiente coopérante, sportive et jeune

 Diminuer les points d’appuis :

- en remontant correctement le patient dans le lit afin que les plicatures correspondent aux flexions de hanches et genoux,

- en relevant le dossier de 30° ainsi que les pieds

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