Recueil de données

Recueil de données :

1. Introduction

Madame G. est entrée en Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) 1 de St M. à L. (29) le 1 octobre 2020 suite à une chute. Elle vivait seule à son domicile. Elle a été hospitalisée dans un service de gérontopsychiatrie 2 puis est entrée à St M. pour Altération de l’État Général (AEG) 3 avec incurie 4, refus d’alimentation et un refus de se lever.

Le recueil de données a été effectué le vendredi 7 décembre 2022.

1. Présentation de la personne

1. Présentation physique de la personne

Madame G. porte des lunettes, elle ne voit pas de l’œil gauche. Elle a les yeux bleus, cheveux grisonnants, de forte corpulence. Elle a peu de dents. Elle se déplace dans sa chambre avec un déambulateur et dans le couloir avec un soignant en faisant des tout petits pas. Si on la touche, elle peut se mettre à crier.

1. Identité de la personne

Madame G. est une femme âgée de 80 ans, qui mesure 158 cm pour 80,7 kg. Madame G. est née le 6 juin 1942 à P. Elle est célibataire. Elle a 1 frère qui vit dans la même commune qu’elle, 2 neveux et 1 cousine qui vit dans la région parisienne. Elle aimait être dans son jardin et adore les fleurs, mais particulièrement les tulipes et les jonquilles.

1. Situation professionnelle

Madame G. est à la retraite. Elle a travaillé comme agent administratif en région parisienne puis à la poste de M.

1. Personne à prévenir

Monsieur G. H., son frère est la personne à prévenir 5.

1. Mode de prise en charge financière

Au niveau de l’organisme de protection sociale 6 Madame G. dépend de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Finistère 7 (29). Concernant la mutuelle 8, elle a souscrit à Almerys. Elle bénéficie de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) 9. Elle est placée sous tutelle 10 auprès de l’Union Départementale de Associations Familiales (UDAF) 11

1. Réseau familial, social

Madame G. n’a pas de visite. Elle est en isolement social et familiale complet.

1. Histoire de vie

Madame G. est née à P, son père était capitaine dans la marine marchande et sa mère couturière. Elle a 2 frères dont un qui est décédé. Elle est la seconde de la fratrie.

1. Adaptation à la vie en institution

Madame G. s’est bien adaptée à la vie en institution, elle dit se sentir bien et voir du monde. Elle aime sa chambre et aime y rester, elle est peu personnalisée. Elle aimait aller se promener au beau jour dans le jardin de l’EHPAD avec l’animatrice ou un personnel soignant et y cueillir un petit bouquet de fleur.

1. Faits importants survenus en cours de séjours

Le 10 novembre 2022, Madame G. a été transportée aux urgences pour une suspicion de fracture du col fémoral 12 suite à une chute avec douleur du membre inférieur droit. La radiographie 13 et le scanner 14 ont révélé aucune fracture 15. Par contre, il est constaté un œdème 16 global de la jambe droite remontant jusqu’à la racine de la cuisse avec chaleur locale. Les D-dimères 17 sont très élevés > à 7 000. Signe de thrombose veineuse profonde 18 proximale avec une thrombose de la veine fémorale au niveau de la racine de la cuisse (absence totale de compressibilité et mise en évidence d’un thrombus intraluminal) avec également atteinte de la veine saphène 19 qui est, elle aussi, thrombosée. Traitement curatif, mis en place, par Héparines de Bas Poids Moléculaire (HBPM) 20 = Innohep 0,6 mL = 12 000 UI pour une durée minimal de 3 mois. Faire un doppler 21 une semaine après (soit le 17 novembre 2022) et un scanner à faire le 16 décembre 2022.

1. Situation de soins

1. Données issues du dossier médical

Madame G. n’a pas d’allergie médicamenteuse connue.

Indice de Masse Corporelle (IMC) 22 : Taille 158 cm pour 80,7 kg = IMC 32,3 = corpulence faible obésité

• Les antécédents médicaux sont :

• Hypertension Artérielle (HTA) 23
• Ostéoporose 24 fracturaire avec tassement vertébraux 25
• Syndrome psychotique 26
• Troubles cognitifs 27
• Hernie hiatale 28 avec gastrite, responsable d’une anémie ferriprive 29
• Quasi-cécité 30 de l’œil gauche post traumatisme ancien
• Cataracte 31 évoluée
• Schizophrène 32 depuis 1969

• Les antécédents chirurgicaux sont :

Pas d’antécédents chirurgicaux connus.

• Autres prescriptions

• Aide à la marche pour la stimuler

1. Données issues des dossiers paramédicaux

Madame G est en GIR3 (Groupes Iso-Ressources). 33

Pour parler de la dépendance physique et de l’autonomie, la résidente requiert l’aide d’un soignant pour les soins de nursing ainsi que pour l’habillage et le déshabillage et les déplacements. Elle présente des troubles à la marche, il faut la guider ; elle piétine. A son entrée elle marchait avec une canne, maintenant elle se déplace de son lit, au fauteuil, à la salle de bain et à la salle à manger avec un déambulateur.

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