Recueil de données

RECUEIL DE DONNES

Données Administratives

Nom : G

Prénom : Rodolphe

Sexe : Masculin

Age : 46 ans

Date de naissance : 04/06/1974

Situation Familiale : Célibataire

Enfants : 1 fils âgé de 14 ans

Localité d’habitation : 88 rue du Baron Blanquet – 41600 LAMOTTE BEUVRON

Type d’habitation : appartement

Personne à prévenir : non renseigné

Personne de confiance : non renseigné

Médecin traitant : Dr LEMAITRE

Situation Professionnel : non renseigné

Situation Sociale : Couverture sociale OK

Directives Anticipées : non renseignées

Données personnelles

Bilan d’autonomie et dépendance : autonome

Biologique et physique :

Taille : 172cm

Poids : 74kg

IMC : 25

Appareillage : aucune

Groupe sanguin : non connu

Psychologique :  il se considère comme quelqu’un de calme.

Socio familiale : pas de fratrie. Assez présent dans la vie de son fils.

Socio culturelle – Habitudes de vie : course à pied et vélo 3 fois par semaine et adopte un régime alimentaire équilibré. Ne consomme pas d’alcool, ne fume pas ou autre. Aime voyager.

Spirituelle : non renseigné

Dossier Médical 

Date d’entrée : consultation du 02/03/2021 en service de biopathologie.

Motif de consultation : Mr G est reçu en consultation dans le cabinet du Dr BRUNGS (médecin biologiste, hématologue et spécialiste des troubles de la coagulation) pour donner suite aux recherches qui ont causé son accident vasculaire cérébral et la thrombose veineuse.

Antécédents médicaux : thrombose veineuse profonde jambière gauche idiopathique compliquée d’un accident vasculaire cérébral sylvien gauche sur foramen ovale perméable en novembre 2020.

Antécédents chirurgicaux : revascularisation des membres inférieurs fin de décembre 2020.

Allergie : aucune

Traitements en cours : Pradaxa 150 mg 2x/jour

Vaccination : à jour

Historie de la maladie : en novembre 2020, Mr G faisait sa marche régulière en forêt. Il dit que lorsqu’il prend son téléphone rien ne semble avoir un sens : il n’arrive plus à lire et a des vertiges.

Ensuite il rentre chez lui et décide d’appeler le SAMU. Il est reçu à l’hôpital et le personnel soignant détermine qu’il a fait un accident vasculaire cérébral sylvien gauche sur foramen ovale perméable. A cause de cela, Mr G fait ensuite une thrombose veineuse profonde gauche idiopathique.

Une revascularisation des membres inférieures prend fin en décembre 2020.

A ce jour

Sur le plan psychologique : calme

Sur le plan physique : non douloureux

Sur le plan biologique :

Sur le plan thérapeutique du jour :

Prescription médicale (prise de sang)

• NFS Plaquettes
• Ferritine
• Folates sériques
• Taux de Prothrombine (TP/INR)

• Traitement antithrombotique : PRAXADA

• Antithrombine activité

• Traitement antithrombotique : PRAXADA

• Temps de Céphaline Activé (TCA)

• Traitement antithrombotique : PRAXADA

• CRP
• Fibrinogène

• Traitement antithrombotique : PRAXADA

• Homocystéine

Analyse

Mr G Rodolphe, âgé de 46 ans, né le 04/06/1974, habitant au 89 rue du Baron Blanquet – 41600 LAMOTTE BEUVRON, est un homme célibataire et père d’un jeune adolescent âgé de 14 ans. Il n’a pas de fratrie.

Il pèse 74kg et mesure 172cm, et l’IMC est de 25. L’indice de masse corporelle est calculé en divisant le poids (en kg) par le carré de la taille (m). Un IMC normal se situ entre 18,5 et 25. Donc Mr G a une corpulence normale.

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