RECUEIL DE DONNÉES

SOMMAIRE

• Présentation du service 

• Présentation de la personne soignée

• Date et motif d'admission

• Antécédents chirurgicaux et médicaux en lien avec la situation actuelle

• Gouts et habitudes de vie actuelle 

• Evolution et vécu de la situation

• Situation du jour [pic 1][pic 2]

• Devenir de la personne à cours, moyen et long terme  

• Analyse, Actions et Surveillances en collaboration et sous la responsabilité de l'infirmière[pic 3][pic 4]

• Problème de santé réels ou potentiels 

Présentation du service :

Dans le cadre de ma formation d’infirmière, j'ai effectué mon stage à l'hôpital Emile Muller de Mulhouse du 05 février au 09 Mars 2018.

L'Hôpital Emile Muller est avec l'hôpital du Hasenrain l'un des deux hôpitaux de référence proposant une offre de soins globale à la population. Moderne, ce site héberge la plupart des services de médecine et de chirurgie, et les hautes spécialités du GHRMSA. Il accueille par ailleurs le service des Urgences ainsi que la base hélicoptère du SAMU 68, permettant des interventions rapides en milieu difficilement accessible par les moyens terrestres.

Pour mon stage, j'ai découvert l'unité d'Hépato-Gastro-Entérologie et Médecine Tropicale dont le chef de service est le Docteur CLAUDE Pierre. Ce service a pour mission la prise en charge des patients atteints de pathologies touchant les organes de la digestion et de maladies tropicales. Le service est composé de 24 lits et les principales pathologies traitées sont les hémorragies digestives, les diarrhées aigues, les colites graves, les pancréatites pour la partie gastro-entérologie et les complications de cirrhoses, les ascites pour la partie hépatologie et plus généralement la cancérologie digestive.

Mes horaires du matin sont de 6 :30 à 13 :30 et l'après-midi de 13 :30 à 20 :30.

Présentation de la personne soignée :

Monsieur K. est né le 19 Septembre 1946, il a donc 71 ans. Il est de nationalité française et parle le français.

Il habite une maison avec un étage à une vingtaine de kilomètres de Mulhouse dans une ville de taille moyenne avec sa compagne depuis 34 ans.

Il est pris en charge par la Sécurité Sociale et a une mutuelle (ALLIANCE) qui lui permet d'être en chambre seule.

Monsieur K est retraité, il s'occupait de l'installation et de l'entretien de photocopieurs dans de grandes entreprises à Bâle.

Il est divorcé, a deux enfants : un garçon qui vit aux Etats-Unis et une fille qui vit dans la région. Son fils vient le voir tous les deux ans et sa fille vient régulièrement lui rendre visite. Il vit avec sa nouvelle compagne depuis 34 ans.[pic 5]

Monsieur K est un homme de 1.66m et il pèse 65 Kg. Il est de corpulence normale, son IMC est de 24.11 a perdu 20 kg depuis le mois de septembre 2017. C'est un homme qui prend soin de lui, il porte des lunettes à monture noire. Il a des cheveux grisonnants et porte un pyjama à carreaux. Monsieur K est continent fécal et urinaire.

Monsieur K. est souriant, il aime discuter, échange facilement ; il a une attitude calme, un comportement adapté, il est totalement orienté au niveau tempéro-spatial, il a une bonne mémoire et échange des relations normales avec l'équipe soignante.

Monsieur K. est rentré dans le service d'hépato-gastro

Date et motif d'admission :

 Monsieur K est rentré dans le service d’hepato-gastro-entérologie le 27 janvier 2018 pour     une IRM (Imagerie par résonance magnétique) et une écho-endoscopie, Il occupe la chambre 7018 du service 7010, c'est une chambre seule.

C'est sa troisième hospitalisation dans le service : il a été hospitalisé une première fois pour un scanner en septembre de l'année dernière, puis une deuxième fois fin novembre pour une pancréatite. A ce moment-là, il souffrait d'un épanchement et on lui a ponctionné 2 litres d'ascite au niveau de l'abdomen. Il a également subi une écho-endoscopie. Actuellement, il est hospitalisé pour une pancréatite aigüe, il a eu une écho-endoscopie le 31 janvier avec ponction. Suite a son opération on lui a pausé un drain médiastinal.

Antécédents chirurgicaux et médicaux en lien avec la situation actuelle :

Monsieur K a eu une pancréatite en 2016 avec rupture d'un pseudo kyste.

Il souffre d'une insuffisance rénale modérée, alcool sevré en 2015,

SAOS (Syndrome des apnées obstructives) sans indication, APP thromboendartériectomie de la carotide primitive gauche, HTA, DNID.

Monsieur K est intolérant au glucide.

Les traitements prescrits par le médecin (Médicaments) :

• Acide folique 5 mg le matin

L'acide folique est une vitamine du groupe B. Les métabolites actifs servent de coenzymes à de nombreuses réactions enzymatiques intervenant dans la synthèse des purines, le métabolisme des acides aminés. En association au sulfate ferreux, l'acide folique est utilisé dans la prise en charge de carences en folates et en fer.

• DAFALGAN gelule (paracètamol)

 1000mg le matin, le midi et le soir si besoin  Ce médicament est un antalgique et un antipyrétique qui contient du paracétamol. Il est utilisé pour faire baisser la fièvre et dans le traitement des affections douloureuses.

• EPLERENONE 25 mg le matin Classe thérapeutique : Diurétique

L'éplérénone est utilisé dans la prise en charge d'insuffisances cardiaques. C'est un médicament qui augmente l'élimination de l'eau par les reins.

• ESOMEPRAZOLE le soir avant le repas Classe thérapeutique : Gastro-EntéroHépatologie

Ce médicament diminue la sécrétion des acides gastriques et permet ainsi de combattre les troubles liés à l'acidité de l'estomac. Il est utilisé pour traiter les symptômes du reflux gastro-oesophagien.

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