Dilemme Ethique cas

Dilemme éthique

Introduction

La profession d'infirmier(e) est fondée sur la reconnaissance de l'autre comme son égal. De ce fait, l'éthique et la morale en sont le socle.

L'éthique s'appuie sur le bon et le mauvais, la morale sur le bien et le mal. Aucune des deux n'est l'apanage d'un service. Chaque soignant y est confronté dans la mesure où il est responsable de ses actions. Nos actions doivent être le fruit d'une réflexion collective ou individuelle : Que faisons nous ? Auprès de qui ? Comment ?

Il est alors essentiel de savoir sur quoi s'appuyer quand un choix s'impose devant un dilemme éthique. Cette réflexion s'organise en suivant une méthodologie : la démarche en éthique clinique. C'est ce que notre groupe de travail s'est efforcé de réaliser face à une situation rencontrée lors d'un de nos stages.

Notre choix s'est porté sur une situation concernant la contention d'une personne âgée atteinte de la maladie d'Alzheimer. C'est la confrontation entre la liberté du résident et sa sécurité qui nous a posé question.

Dans une première partie nous définirons les termes essentiels à notre démarche de réflexion. Dans un second temps nous détaillerons la situation d'appel pour ensuite réaliser une analyse rationnelle du dilemme au travers de différents prismes.

Nous terminerons par l'analyse de l'étape décisionnelle et l'évaluation de cette dernière.  

1. Analyse contextuelle

La situation se déroule dans un Établissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) accueillant 36 résidents. Nous sommes le matin pendant la réalisation des soins d'hygiène.

L'étudiante infirmière a en charge Mme Jeanne, âgée de 89 ans, atteinte de démence Alzheimer. Elle souffre de désorientation spatio-temporelle. Mme Jeanne a été victime de plusieurs chutes depuis son admission, la dernière datant de 3 mois.

Elle s'est déjà fracturée le bassin, le poignet et lors de sa dernière chute elle s'est fait un hématome important au niveau du coude gauche avec une plaie qui s'est infectée.

Dans le but de la protéger et de lui éviter de nouveaux accidents, le médecin, en accord avec l'équipe soignante et la famille, a prescrit une contention au fauteuil.

Ce matin, comme tous les précédents, après l'avoir aidée pour la toilette et pour l'habillage, l'étudiante infirmière l'aide à s'installer sur son fauteuil. Elle fixe alors une contention pelvienne.

Comme à chaque fois, Mme Jeanne lui demande ce qu'elle fait. L'ESI explique que c'est pour éviter de tomber qu'une ceinture est fixée au fauteuil. La résidente répond : « Vous m'attachez comme un chien ».

L'étudiante lui explique que cela est pour son bien, lui rappelle qu'elle est tombée plusieurs fois et que cette ceinture l'empêchera de glisser et de tomber si elle se lève seule.

Elle ne répond pas. L'ESI sait qu'elle posera la même question demain matin.

L'infirmière fait preuve d'empathie envers Mme Jeanne qui ne comprend pas vraiment la situation. La soignante a l'impression de bafouer les libertés de cette dernière sans tenir compte de son ressenti.

La difficulté réside dans le manque de solution à proposer à Mme Jeanne. En effet, ses fonctions cognitives ne lui permettent pas de réaliser les risques de chute qu'elle prend en se levant seule. De ce fait, pouvons-nous nous fier à son jugement ?

L'équipe lui a d'abord expliqué qu'il fallait qu'elle appelle un soignant lorsqu'elle souhaitait se déplacer mais malheureusement Mme Jeanne ne sonnait jamais et se déplaçait seule.

Comment trouver un compromis entre le respect de la liberté du résident et sa sécurité ?

En effet, l'état de Mme Jeanne nécessiterait la présence permanente d'un soignant. Au vu de l'effectif de l'équipe soignante, cette solution est impossible à réaliser.

1. Analyse du dilemme à travers différents prismes

Définition de la contention : Une contention physique peut être définie comme un appareillage, en contact direct ou non avec le corps et que le patient ne peut ôter lui-même, qui vise à limiter la mobilité ou la liberté du patient qui, par son comportement, se met en danger ou met en danger son entourage. 

Elle peut aussi avoir un but médical comme l’application d’un traitement ou la réalisation d’un examen.

On peut distinguer 4 types de protections physiques : les protections limitant la mobilité (harnais, ceintures, liens de poignets ou chevilles, camisole, culotte de contention, etc.), les protections limitant la liberté (chambre d’isolement, unité de soins verrouillée, etc.), les protections adjacentes au mobilier (barrières de lit, tablettes de fauteuil, etc.) et enfin les protections “ virtuelles ” (bracelets électroniques, portiques, “ babyphones ”, etc.).

Prisme juridique

La Charte de la personne âgée dépendante établie en 1997 par la Fondation Nationale de Gérontologie stipule que : « Toute personne âgée dépendante doit conserver la liberté de communiquer, de se déplacer et de participer à la vie de la société. »

La contention bénéficie d'une réglementation. Les lois du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale et du 4 mars 2002 relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé insistent sur les points suivants :

• La dignité doit être préservée
• La contention doit rester exceptionnelle après avoir exploré toutes les autres alternatives
• La décision doit être collégiale : médecin, équipe soignante.

La Haute Autorité de Santé (HAS) a édité un référentiel de pratique pour la contention :

• La contention est réalisée sur prescription médicale. Elle doit figurer dans le dossier de soins.
• La prescription est faite après l’appréciation du rapport bénéfice/risque pour le sujet âgé par l'équipe pluridisciplinaire.
• Une surveillance est programmée et retranscrite dans le dossier du patient. Elle prévient les risques liés à l'immobilisation et prévoit notamment les soins d'hygiène, la nutrition, l'hydratation et l'accompagnement psychologique.
• Les personnes âgés et leurs proches sont informés des raisons et buts de la contention. Leur consentement et leur participation sont recherchés.
•  Le matériel de contention sélectionné est approprié aux besoins du patient. Il présente des garanties de sécurité et de confort pour la personne âgée.
• L'installation de la personne âgée préserve son intimité et sa dignité.
• Selon son état de santé, la personne âgée est sollicitée pour effectuer des activités de la vie quotidienne et maintenir son état fonctionnel. La contention est levée aussi souvent que possible.
• Des activités, selon son état, lui sont proposées pour assurer son confort psychologique.
• Une réévaluation de l'état de santé du sujet âgé et des conséquences de la contention est réalisée au moins toutes les 24 heures et retranscrite dans le dossier du patient.
• La contention est reconduite si nécessaire, après réévaluation, par une prescription médicale motivée toutes les 24 heures.

La mise en place d'une contention jugée abusive peut encourir à des sanctions pénales. Selon l'article 16 du Code Civil, « La loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte à la dignité de celle-ci et garantit le respect de l'être-humain dès le commencement de la vie. »

Une contention abusive ne respecte pas les recommandations de l' HAS citées ci-dessus. Un soignant, qu'il soit un acteur direct ou indirect d'une contention abusive,  peut être puni au niveau pénal et ainsi devoir réparer le préjudice physique et/ou psychologique subi par la personne soignée.

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