Démarche clinique en institut de formation de soins infirmiers.

INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS

MEAUX

UE.3.1 S2 Raisonnement et démarche clinique infirmière

UE.3.2 S2 Projet de soins infirmiers

UE 5.2 S2 Evaluation d’une situation clinique

Démarche de soins

MADAME C.

Travail présenté par

MACHADO Marina

Etudiante en Soins Infirmiers

Promotion 2015-2018

Sommaire

INTRODUCTION        

I.        RECUEIL DE DONNÉES        

1.        Présentation du patient        

2.        Présentation de l’environnement de la chambre du patient        

3.        Antécédents médicaux        

4.        Date et motif d’hospitalisation        

5.        Histoire de la maladie actuelle        

6.        Vécu de la maladie        

7.        Points forts de l’hospitalisation        

II.        ANALYSE DES 14 BESOINS FONDAMENTAUX        

1.        Besoins perturbés hiérarchisés        

1.1.        Besoin de protection et de sécurité        

1.2.        Besoin d’amour et d’appartenance        

1.3.        Besoin d’actualisation de soi        

1.4.        Besoin d’estime de soi et de considération        

1.5.        Besoin de boire et de manger        

1.6.        Besoin d’éliminer        

1.7.        Besoin de dormir et de se reposer        

1.8.        Besoin de se mouvoir et de maintenir une bonne posture        

1.9.        Besoin d’être propre et de protéger ses téguments        

1.10.        Besoin de se vêtir et de se dévêtir        

1.11.        Besoin de maintenir la température dans la limite de la normale        

III.        ANALYSE DE LA SITUATION À CE JOUR        

IV.    CONFIRMATION OU INFIRMATION DES HYPOTHÈSES        

V.        PROBLÈMES MÉDICAUX TRAITÉS EN COLLABORATION        

VI.    DIAGNOSTICS INFIRMIERS        

VII.   DEVENIR DE LA PERSONNE SOIGNÉE        

1.        Son devenir à court terme        

2.        Son devenir à moyen terme        

3.        Son devenir à long terme        

CONCLUSION        

BIBLIOGRAPHIE        

Introduction

En tant qu’étudiante infirmière, j’ai dû réaliser une démarche de soins en lien avec les Unités d’Enseignements 3.1 Semestre 2 « Raisonnement et démarches clinique infirmières », 3.2 Semestre 2 « Projet de soin infirmier » et 5.2 « Evaluation d’une situation clinique ». Je l’effectue au sein d’une institution de Gérontologie - Psychiatrie spécialisée dans les troubles cognitifs en Seine et Marne.

Au sein de l’institution se trouvent 84 chambres simples et 3 chambres doubles. La capacité d’accueil totale est donc de 90 résidents, au moment de mon stage il y a 80 résidents. L’institution est spécialisée dans les troubles cognitifs, par conséquent les pathologies prévalentes sont les troubles cognitifs qui sont associées à la maladie d’Alzheimer et les pathologies associées. L’équipe soignante est pluridisciplinaire, elle est composée d’une infirmière coordinatrice, d’infirmières, d’aides-soignantes, d’Agents Hôteliers (cela équivaut aux Agents de Services Hospitaliers dans un hôpital), d’un médecin traitant, d’un médecin coordinateur, d’une kinésithérapeute, d’une orthophoniste, d’une diététicienne, d’une psychologue et d’autres intervenants extérieurs comme le pédicure.

La  patiente prise en charge est Madame C. Yolande née le 29 octobre 1928, elle est donc âgée de 87 ans. Madame C. est de nationalité française, elle vient de Paris. Elle a été hospitalisée le 10 décembre 2015 à l’institution. Il s’agit ici d’un transfert depuis l’hôpital neuro – psycho – gériatrique de Léopold BELLAN à Paris suite à une intoxication au monoxyde de carbone.

Madame C. est ici suite à une perte progressive de ses fonctions cognitives mais également une démence à corps de Lewy. Notre recueil est effectué le lundi 7 mars 2016.

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