Institut de Formation en Soins Infirmiers Lozérien de Mende / stage EHPAD

Institut de Formation en Soins Infirmiers Lozérien de Mende 

Analyse de pratique

Chloé GUILLEMINOT

20 MAI 2022

Semestre 6

Réfèrent : Ahmed REMALI                                                                              Promotion 2019-2022

1. Lieu 

J’effectue mon stage préprofessionnel au sein d’un EHPAD (Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes) située à la campagne. Il héberge 65 résidents ayant une moyenne d’âge à l’entrée en EHPAD de 87 ans. L’établissement comporte trois bâtiments (Bat 1, 2 et 3). Les bâtiments 1 et 3 possèdent 4 étages et le bâtiments 2 seulement 2 étages de 3 chambres. Ce sont de vieux locaux, des travaux sont en cours pour la construction d’un autre EHPAD, tandis que celui-là deviendra des résidences séniores. Leur moyenne de séjour est de 2109jours.

1. Description de l’analyse vécue 

En stage préprofessionnel depuis maintenant 2 semaines, à mon retour de vacances je prends en charge le service. Mme D, est une résidente de l’EHPAD de 88 ans, avec un traitement anticoagulant : coumadine 2mg 1 cp tous les soirs. Suite une mycose buccale et un traitement antifongique local et per-os, un déséquilibre de son INR a été identifié. Le dernier INR daté du 26 avril est à 1.67. Le médecin traitant présent dans la maison ce jour-là nous a donné la conduite à tenir : augmentation le lundi et le jeudi à 2cp de 2mg au lieu de 1cp. Ne souhaite pas de changement de contrôle, le prochain contrôle est maintenu à 3 semaines.  

Contrôle à 3 semaines, INR à 12.23. Au vu de ce résultat, l’infirmière en poste du soir appelle le médecin traitant qui prescrit Phytoménadione 10 mg/1 ml buvable et injectable IM/IV pendant 2 jours avec un bilan sanguin tous les jours jusqu’à normalisation de l’INR. 

Le lendemain, l’infirmière en soir de la veille m’appelle à 6h30 pour m’informer que Mme D a un INR à 12 et qu’elle n’a pas administré la vitamine K car elle n’en avait pas et quelle ‘avait pas reçu l’ordonnance et que la pharmacie n’a pas voulu lui délivré par manque d’ordonnance. J’ai prévenu la patiente en lui expliquant les risques d’un INR trop élevé. Nous lui avons expliqué que si elle constatait des troubles de la vision, des maux de tête, maux de ventre, des saignements spontanés extériorisés ou pas ou tout autres signes inhabituels chez elle qu’elle n’hésite pas à nous alerter.  

Le lendemain matin, j’ai rappelé la pharmacie qui a pu nous la délivrer en urgence ainsi je l’ai administrée à 8h. L’INR du jour était de 2.05.

1. Questionnement 

Au moment de la prise de sang, je n’arrive pas à coaguler mon point de ponction, je remarque aussi des hématomes spontanés sur ces membres supérieurs. Je commence déjà à m’interroger sur le résultat.  Lors de l’annonce de ce dernier, je me suis questionné sur le résultat qui me paraissait extrêmement élevée. Plusieurs interrogations ont émergé : 

• Est-ce que le protocole du service était adaptable à cette situation ?

• Est-ce que les conditions de prélèvements étaient correctes et peut-il y avoir un incident sur le résultat ? 
• Est-ce une erreur de la part du laboratoire ?
• Est-il vraiment possible d’avoir un INR à 12 ? 
• Fallait-il l’hospitaliser ? 
• Je me suis interrogé sur la dangerosité de la situation
• Est-ce que j’étais bien au clair avec tous les signes ?
• Pourquoi ce produit n’était pas en stock alors que c’est un traitement d’urgence ?  

1. Analyse de la situation vécue

Tout d’abord, je sais qu’un protocole sur la gestion des AVK est en place dans l’établissement. J’ai décidé d’aller voir s’il y avait un protocole pour ce type de situation. Voici le protocole rédigé par le médecin coordonnateur : 

« GESTION DES AVK EN DEHORS DES SITUATIONS URGENTES
EN CAS D'URGENCE (saignement abondant, état hémodynamique instable) OU DE DOUTE APPEL DU MEDECIN TRAITANT OU MEDECIN COORDONATEUR SI INJOIGNABLE OU SAMU SANS RETARDER LA PRISE EN CHARGE 
Patients sous PREVISCAN (FLUINDIONE) ou COUMADINE (WARFARINE)

En cas d'objectif d'INR entre 2 et 3 (Fibrillation auriculaire):

Si INR<1: augmenter la dose journalière de 10 mg (fluindione)  ou de 1mg(warfarine) et contrôler INR à 48h
Si 1<INR<1,5: augmenter la dose journalière de 5mg (fluindione) ou de 0,5mg (coumadine) contrôle INR le lendemain
Si 1,5<INR<2: augmenter la dose journalière de 5mg(fluindione) ou de 0,5mg(coumadine) contrôle INR le lendemain
Si 3<INR<3,5: pas de prise de fluindione ou de coumadine le jour même control dans 48h
Si 3,5<INR<4: pas de prise de fluindione ou de coumadine le jour même baisse de 5mg (fluindione) ou 0,5mg (coumadine)
Si INR>4 : appel du médecin traitant ou médecin coordonnateur si injoignable
Dans tous les cas tracer les modifications effectuées dans les transmissions et présenter la situation au médecin traitant lors de sa visite hebdomadaire. »

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