INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS

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INSTITUT REGIONAL DE FORMATION SANITAIRE ET SOCIALE

Poitou-Charentes

Domaine universitaire

86 route de Breuty

16400 LA COURONNE

INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS

RECUEIL DE DONNEES

EVALUATION

UE 1.1 S2 : Psychologie, sociologie, anthropologie

UE 1.2 S2 : Santé publique et économie de la santé

UE 2.3 S2 : Santé, maladie, handicap, accident de la vie

UE 3.1 S2 : Raisonnement et démarche clinique infirmière

UE 3.2 S2 : Projet de soin infirmiers

UE 4.2 S2 : Soins relationnels

UE 4.5 S2 : Soins infirmiers et gestion des risques

UE 5.2 S2 : Evaluation d’une situation clinique

Marine Gervais

Formateur référent : Florence Taulou

Promotion 2015-2018

Année scolaire 2015-2016

1. Présentation des données concernant le lieu d’accueil de la personne

EPHAD de la Boëme, Mouthiers sur Boëme.

• Caractéristique de la structure : Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendante (EHPAD médicalisé → Soins individuels et collectifs sur les lieux de vies)
• Spécificité de la structure : Etablissement privée à but non lucratif ayant une capacité totale

d’accueil de 51 places.

• Population accueillie : Personnes âgées.

1. Présentation des données concernant la personne accompagnée

Identification de la personne

• Nom : Madame M.
• Date de naissance : 22 Novembre 1923 (92ans)
• Nationalité : Française
• Veuve depuis le 24 décembre 2015
• Ancien domicile : Mouthiers sur Boëme
• Profession : Retraitée, elle été gérante d’un magasin d’alimentation.
• Situation familiale : Veuve depuis le 24 décembre 2015, son mari est décédé par autolyse à l’EPHAD. Elle a un fils unique vivant à Paris mais a une maison à Mouthiers qu’il habite 10 jours par mois. La relation avec son mari était très fusionnelle et conflictuelle.
• Langue : Française
• Croyance : Catholique.
• Prise en charge sociale : CPAM / mutuelle 
• Prise en charge financière : dispose d’allocation personnalisée d’autonomie (APA). Le restant du montant est financé par les enfants.
• Personne de confiance : Son fils
• Personne à prévenir : Son fils
• Directives anticipées : Aucunes directives
• Conditions de vie habituelles et habitudes de vie : Mme M. semble avoir toujours vécu de manière isolée avec son mari. Elle a peu de relations actuellement, même si elle se montre attentive et empathique vis-à-vis des autres. Elle a toujours été très active et a toujours eu tendance à se mettre au services des autres, et en 1er lieu son mari.
• Eléments physiques et psychologiques significatifs :

• Poids : 64kg
• Taille : 1m65
• IMC : 23,5
• Fréquence cardiaque 57 b/m
• Tension artérielle : 12.6
• Port de lunettes de vue lors d’activité
• Ne peux pas marcher, difficulté à se tenir debout
• A des appareils auditifs de chaque côté

Caractéristiques de l’hébergement et les antécédents :

• Date d’entrée : 21 Octobre 2015
• Motif d’entrée : Elle est entrée avec son mari sur l’initiative de leur fils unique, dans un contexte de dépendance croissante, avec impossibilité pour son mari de prendre le relais pour les actes de la vie quotidienne, d’épuisement du mari, et de mise en danger du couple à domicile. Compte-tenu de ses troubles cognitifs importants, elle n’était pas en capacité de donner son avis pour l’entrée en EPHAD, qu’elle semble avoir subie et qui a suscité chez elle de l’inquiétude et de nombreux questionnement.
• Antécédents médicaux :

• 2014 : Maladie d’Alzheimer diagnostiquée
• Dyslipidémie
• Hypertension
• Arthrose
• DMLA
• Janvier 2016 : Fracture du bassin

• Allergie(s) : Rien à signaler
• Histoire de vie : Madame M. est née le 22 Novembre 1923 à Angoulême. Elle a grandi à Mouthiers dans la maison de ses parents. Mme M s’est marié à L’âge de 23 ans. Elle a eu un enfant, son fils qui vit maintenant à Paris mais revient chaque mois sur Mouthiers pour voir sa mère.  Son mari est décédé à l’EPHAD le 24 décembre 2015 par autolyse.

Du fait de ses troubles cognitifs et des nombreux changements survenus dernièrement dans sa vie (entrée en EPHAD fin Octobre 2015 et le décès de son mari fin 2015), elle paraît totalement déstabilisée. Elle présente des troubles du sommeil, dormant très peu la nuit et somnolente le jour. Elles désorientée, elle parait dans une préoccupation constante, et se plaint de désœuvrement, elle est demandeuse d’activité, mais dans l’incapacité de s’y engager du fait de ses troubles.

Evolution de l’état de santé de la personne de son entrée dans la structure jusqu’à ce jour

• Examen réalisé à son arrivé : Distance talon genou, poids, surveillance alimentaire durant 3 jours, constantes (pouls, température, tension artérielle), ECG.
• Signes présentées à son arrivée :

• Très désorientée
• Propos confus, besoin de son mari pour confirmer ou donner des informations sur sa femme
• Perte de repère

Etat de dépendance évaluée : GIR 2

Etat de santé de la personne à ce jour (16/02/2016)

Madame M. a des douleurs au niveau du bassin suite à une fracture du bassin début Janvier. Elle a également des douleurs dorsales suite à une chute lors de la nuit précédente. Elle a quelques plaies sur les deux jambes suite à de nombreuses chutes. Des soins sont nécessaires pour ses plaies.

Sur le plan psychologique, madame M. est désorientée, ne sait plus son âge, cherche sa mère et son mari (décédé), elle est en demande constante d’aider ou de faire des activités. Mme M est très fatiguée dû à la chute de cette nuit.  

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