APP soin technique

"L'observé ; le perçu"

ECRIRE :

Type de situation :

Je dois effectuer ma première injection intra-musculaire pour Mme Paris Annie (nom trouvé aléatoirement), résidente de la maison d’une EHPAD de 90 résidents.

Mme Paris a reçu une prescription pour l’injection de ROCEPHINE ( Céfotaxime ) en intra-musculaire (IM).

1 - Protagonistes :

L’IDE en service, madame Paris et moi-même.

Madame Paris est une femme de 82 ans présentant plusieurs pathologies dont une dépression avec angoisse très présente et une prothèse de hanche droite suite à une fracture du col du fémur.

"Les questions posées"

Quel est le cadre réglementaire du soin prescrit ?

Qu’est-ce qu’une injection IM ?

"Emission d'hypothèses"

L’article R4311-7 du Code de la Santé Publique indique : « l’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application du protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : scarifications, injections et perfusions autres que celles mentionnées au deuxième alinéa de l’article R. 4311-9, instillations et pulvérisations ».

Une injection int-musculaire est une injection parentérale : le produit ne passe pas par le tube digestif.

L’IM consiste à introduire une thérapeutique directement dans un muscle profond, celle-ci peut être douloureuse mais d’absorption rapide. Les différents sites d’injection sont le muscle deltoïde, le muscle grand et moyen fessier (quart supéro-externe de la cuisse) et le muscle vaste externe de la cuisse.

2 - Les informations dont j’ai eu besoin :

-La prescription médicale

-L’identité de la résidente

-le dossier médical

Compétences en lien :

Compétence 4 : mettre en oeuvre des actions a visée diagnostique et thérapeutique.

Compétence 6 : communiquer et conduire une relation dans un contexte de soin

Compétence 7 : analyser la qualité des soins et améliorer sa pratique professionnelle

Compétence 8 : rechercher et traiter des données professionnelles et scientifiques

Quelles sont les contre-indications ?

Pourquoi vérifier l’identité de la résidente ?

Pourquoi bien lire le dossier médical auparavant ?

Les contre indications sont les patients sous anticoagulants, avec des troubles de la coagulation ou une thrombopénie. Il est également à éviter de piquer du coté d’une prothèse de hanche.

Pour éviter toute erreur d’identité et avoir les 5B.

le dossier médical permet de visualiser les antécédents, les pathologie, les traitements et le comportement de la résidente.

En effet, pour faire une injection intra-musculaire il faut tout d’abord s’assurer que la personne ne soit pas sous anticoagulant pour éviter les hématomes autours du site d’injection et il faut ensuite s’assurer que la personne n’ait pas de prothèse de hanche du coté où l’on souhaite réaliser l’injection, sinon on peut choisir un autre site d’injection.

Il est important de se renseigner sur l’état cognitif et psychologique de la personne pour adapter ses gestes et son discours pour réaliser un geste sécuritaire et adapté.

3 - Les contraintes particulières :

Mme Paris est très anxieuse de nature et la laisse vite transparaitre.

J’angoissais à l’idée de toucher l’os avec une aiguille aussi longue.

Pourquoi la prothèse de Mme Paris est elle une contrainte ?

En quoi l’angoisse de la résidente est un frein à mon injection ?

Il est interdit de piquer coté prothèse, il faut donc être vigilant en lisant le dossier médical.

Son angoisse incessante m’empêchait de me concentrer pour ne pas lui faire mal et écouter les conseils de ma tutrice.

4 - Les marges d’autonomie :

Je suis accompagné par ma tutrice qui me guide dans la procédure lors de la préparation du soin et pendant la réalisation du soin.

Pourquoi suis-je stressé ?

Je suis stressé car j’ai peur de toucher l’os ou de faire mal à la personne lors de la piqure. N’ayant pas eu le TP sur les injections, j’ai peur de mal faire et donc de blesser la résidente.

5 - Les modalités d’organisation (matériel, l’équipe…) :

Avant de commencer je me frictionne les mains avec de la SHA, je prépare ensuite mon matériel pour ne rien oublier une fois dans la chambre.

Pourquoi commencer par un lavage de mains ?

Pourquoi vérifier la prescription médicale et l’identité de la résidente avant de commencer la préparation de l’injection ?

Pourquoi prendre une aiguille spécifique pour faire une IM ?

Pourquoi vérifier l’intégrité des produits et leur date de péremption ?

Pourquoi respecter une distance entre mon flacon d’alcool et ma compresse stérile ?

Selon les précautions standards, le lavage des mains est à faire en deux patients, entre deux activités de natures différentes et après le retrait des gants.

Avant d’administrer une thérapeutique, l’IDE doit vérifier toutes mes mentions obligatoires figurant sur l’ordonnance (article R5194 du CSP), puis s’assurer qu’il n’y ait pas d’erreur de prescription ou de dispensation dans le circuit du médicament. Ensuite cela permet de vérifier les 5B.

L’IM s’effectuant dans le muscle, il est nécessaire d’avoir une aiguille de diamètre et de longueur adaptée pour ne pas se retrouver dans l’os ou bien dans le derme.

D’après l’article R4312-29 du CSP « l’infirmier… vérifie et respecte la date de péremption et le mode d’emploi des produits ou matériels qu’il utilise » pour ainsi utiliser du matériel efficace et stérile au besoin.

Pour ne pas compromettre la stérilité de la compresse et de l’intérieur de son emballage avec le bout de mon flacon d’alcool qui lui ne l’est pas.

Pourquoi déposer l’ampoule en verre dans l’OPCT ?

Pourquoi faire une FHA avant de toucher la seringue stérile ?

La tête de l’ampoule étant coupée et donc tranchante elle doit donc se trouver dans un conteneur prévu à cet effet pour éviter que quelqu’un se blesse avec.

Je venais de toucher mon flacon d’alcool non stérile, je dois donc me laver les mains avant de toucher quelque chose qui l’est pour limiter le nombre de germes.

6 - La réalisation :

Devant la chambre de Madame Paris, ma tutrice me propose d’effectuer la préparation et l’injection de la résidente que j’ai donc acceptée.

J’ai commencé par vérifier la prescription médicale : Rocéphine 1G inj. en IM 1fois par jours pendant 7 jours pour Madame Paris Annie. Ma tutrice me propose de regarder son dossier médical pour vérifier les contre-indications. Je profite d’être à l’infirmerie pour effectuer un lavage simple des mains et donc préparer mon plateau avec les mains propres. Le matériel nécessaire pour effectuer le soin :

 -une boite de ceftriaxone 1g IM/SC (générique de la Rocéphine)

 -une seringue de 5mL

 -un trocart de 22G

 -une aiguille IM de 18G

 -une compresse stérile

 -un flacon d’alcool modifié à 70°

 -un conteneur OPCT

Je vérifie mes emballages et les dates de péremption.

J’ouvre ensuite mes emballages tout en laissant les objets à l’intérieur pour assurer le maximum de stérilité.

Je verse l’alcool sur ma compresse tout en maintenant une certaine distance entre ceux-ci et je l’ai utilisée pour couper la tête de l’ampoule sans me couper et la déposer dans le conteneur OPCT puis j’ai évacué la compresse dans le DAOM. J’utilise l’autre compresse pour nettoyer la membrane en caoutchouc de mon flacon qui part aussi au DAOM.

Pourquoi frapper à la porte avant d’entrer ?

Pourquoi refermer la porte après être entrés ?

Pourquoi demander à la résidente si elle est d’accord pour que je lui fasse le soin ?

Pourquoi respecter le quart supéro-externe ?

Premièrement pour avertir la résidente que nous souhaitons entrer puis pour préserver son intimité si elle le souhaite. L’intimité est un droit de la personne âgée en institution.

Pour maintenir le respect de la vie privée et la pudeur de la patiente étant donné que l’injection allait se faire dans le quart supéro-externe de la fesse.

Pour ne pas effectuer un soin sous la contrainte dans un cadre non prescrit par un médecin. Étant stagiaire, elle doit être informée que je suis encore en apprentissage, cela permet de la rassurer ou bien a contrario d’éviter un conflit et un refus de soin.

Le nerf sciatique passant dans la fesse, il faut donc piquer au plus loin de celui-ci pour éviter toute complication qui pourrait entrainer douleur et paralysie du membre inférieur.

Je me suis muni de ma seringue, je fixe mon trocart puis je prélève la totalité de mon produit dans mon ampoule sans toucher le piston de la seringue. Après avoir vérifié que j’ai bien pris tout mon produit, je désadapte mon trocart avec l’aide d’une pince Kocher propre que je jette dans mon OPCT. Je fixe ensuite mon aiguille sans la sortir de l’emballage, je purge l’air restant et je remet l’emballage sur ma seringue. Je me frictionne les mains avant de rentrer.

Je toque à la porte, j’attends la réponse de la résidente m’invitant à entrer, puis je rentre avec mon matériel et je referme derrière moi.

Je salue à nouveau ma résidente et je l’informe du soin que je dois lui faire et lui demande son accord que j’obtiens avec un grand sourire. Je mets un gant pour désinfecter l’adaptable pour pouvoir poser le plateau que tient ma tutrice d’un coté et l’OPCT de l’autre.

Je me frictionne à nouveau les mains.

L’IDE me propose le quart supéro-externe du grand et moyen fessier et me le montre pour être sûr d’être au bon endroit.

Je me frictionne les mains, j’enfile des gants puis je désinfecte la zone avec une compresse stérile imbibée d’alcool. Je prends ma seringue que je sort de son emballage et je décapuchonne. Je préviens que je vais piquer et j’insère mon aiguille à 90° en entier, j’effectue mon retour veineux et je pousse mon piston lentement avant de retirer l’aiguille. Une fois terminé j’évacue mes déchets en faisant mon tri, je me frictionne les mains puis je réinstalle la résidente. Je sors mon matériel puis je nettoie à nouveau mon adaptable. Je sors puis je ferme la porte.

Nous rentrons à l’infirmerie tracer le soin effectué.

Pourquoi informer Mme Paris du soin que je vais faire ?

Pourquoi mettre une paire de gants pour faire une injection ?

Pourquoi effectuer le retour veineux ?

Pourquoi injecter le produit lentement ?

Qu’est-ce que j’ai vérifié après injecté mon produit au niveau du site ?

Pourquoi chercher à capter son attention avant de lui annoncer le soin ?

Pour respecter le droit à l’information de la loi Kouchner du 4 mars 2002. Il est écrit dans le code de Déontologie médicale que l’information doit être claire, loyale et appropriée. La résidente doit donc être informée qu’un stagiaire va effectuer le soin (douloureux).

D’après les précautions standards il est nécessaire mettre une paire de gants pour la prévention d’accidents d’exposition au sang car il y a risque de piqûre après contact avec des liquides biologiques vu que c’est un acte invasif.

Il est possible d’injecter dans un vaisseau sanguin sur le passage et donc diffuser le produit dans le système sanguin, or étant donné qu’il y a de la lidocaïne pour anesthésier la zone, cela pourrait avoir des conséquences graves si cela montait directement au coeur ce qui pourrait entrainer un gros malaise voir un arrêt cardiorespiratoire.

La rapidité de l’injection peut provoquer une sensation de brûlure et donc une douleur.

Je lui ai demandé si tout s’était bien passé puis j’ai vérifié l’absence d’hématomes ou indurations, saignements et il faut ensuite repasser plus tard pour vérifier qu’il n’y ait pas d’infections.

Pour maintenir un climat de confiance avec un regard et un contact physique pour entamer une communication verbale et non verbale ce qui va permettre d’annoncer le soin et ma condition de stagiaire inexpérimenté d’une manière plus abordable et plus rassurante pour elle.

7 - Les habiletés nécessaires :

-règles d’hygiène

-préparation d’une injection

-repérer le site d’injection

-techniques de communication de la compétence 6

Quels sont les risques et complications de l’IM ?

Comme tout médicament le risque d’allergie est présent, ensuite le fait que ce soit une IM il peut y avoir une douleur (d’où l’utilité de la lidocaïne), une inflammation ou une infection du site d’injection, un hématome ou une induration.

Injecter un produit IM/SC en intraveineux peut provoquer un malaise, une embolie graisseuse (produit huileux) voire un arrêt cardiorespiratoire.

Il existe aussi un risque de périostite en touchant l’os avec l’aiguille.

8 - Les informations transmises et le résultat :

J’ai pu revoir Mme Paris à la salle à manger et celle-ci m’a dit qu’à part au moment de la piqûre l’injection ne lui avait pas fait mal, même après un certain moment.

J’ai ensuite noté sur le logiciel de l’EHPAD que l’injection de Mme Paris était faite.

Pourquoi tracer le soin ?

Quel est mon ressenti après le soin ?

La traçabilité permet de garantir la qualité et la continuité des soins et ainsi transmettre des informations aux collègues prenant le relais des soins et donc faciliter la recherche d’informations sur la résidente.

Je n’ai pas eu le temps de trop réfléchir au moment où ma tutrice m’a proposer d’effectuer le soin ce qui m’a évité tout stress inutile excepté quand elle m’a parlé de ne pas toucher l’os. Après le soin j’étais content de savoir que la personne n’avait pas souffert plus que nécessaire malgré son angoisse ce qui m’a rassuré en plus de ce que ma tutrice m’a dit sur le fait que j’avais le temps pour parfaire mon geste et que je pouvais m’entrainer pour la préparation avec le flacon vide.