Questionnaire pour un recueil de données en crèche.

Questionnaire pour la maman ou le papa de l’enfant

L’ENFANT :

Nom :                                                                             Prénom :

Poids :                                                                           Taille :

Age :                                                                              Date de naissance :

Lieu de naissance (clinique/hôpital ; ville) :

Est-il né : ° prématurément ° après le terme de la grossesse ° Par voie naturelle ° Par césarienne

Développement psychomoteur :

Est-il un enfant solitaire ?

Aime-t-il passer du temps avec des enfants de son âge ?

A-t-il déjà passé du temps dans des lieux de vie pour enfant ?

Sait-il monter et descendre l’escalier tout seul en se tenant à la rampe ?

Monte-t-il à quatre pattes ?

Grimpe-t-il ?

Dessine-t-il et est ce qu’il aime ça ?

LES PARENTS :

Profession des parents (+ temps partiels ou temps pleins) :

Père :

Mère :

Habitent-ils ensemble :  ° oui   ° non

FAMILLE :

A-t-il des frères et sœurs ?

Frères (nombre, nom et âge) :

Sœurs (nombre, nom et âge) :

HABITUDES DE VIE :

Alimentation :

Appétit :

Grignotage entre les repas :

Gouts appréciés : Allergies alimentaires :

Régime :

Hydratation :

Quantité par jour d’eau prise (environ) :

Boit seul :

Type de boisson :

Mobilité :

Déplacement :  ° à 4 pattes ° Marche

Sommeil :

Heure habituelle :  ° Du lever :

                                ° Du coucher :

Sieste à la maison :  ° Oui ° non

Combien de temps si oui :

Sommeil perturbé :

Hygiène :

Nécessite-t-il de l’aide pour s’habiller :  °oui ° non

Bain/douche (la régularité) :

Communication :

Langues parlées :

Sait-il parlé distinctement : °oui °non

Valeurs et croyances :

Religion :

Pratiquant :  

RENSEIGNEMENT MEDICAUX :

Médecin traitant :

Antécédents médicaux :

A-t-il déjà séjourné à l’hôpital :

Si oui pour quel motif :

Prend-t-il un/des traitement(s) :  ° oui ° non

Si oui lesquels :

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