Recueil de données

                     E13 Séance 3 :  Recueil de données

Recueil de données

1. Présentation

Etat civil

Nom, prénom :              Date de naissance :                         

Lieu de naissance :            Profession :                 

Famille 

Frères et sœurs :        

Marié               veuf                  célibataire   

Enfants :        

Motif d’entrée dans l’établissement :                        

1. Vie sociale

Caractère

Personne plutôt

sociable    solitaire    gaie    triste    confiante       méfiante    anxieuse    désorientée     coquette  

A peur de certaines situations :    l'obscurité    ascenseurs 

A eu jusqu'ici un animal de compagnie ? Oui      non 

Capacités physiques

Audition :         bonne      mauvaise        gauche         droite    

Appareils auditif : non      oui            gauche  droit               Les porte-t-il :   oui     non   

Vue :    bonne         mauvaise         Porte des lunettes :   oui     non   

Langue parlée :............................................

Difficultés : lesquelles (élocution – compréhension –mutisme...)..............................

Aide utilisée : (pancarte – ardoise – gestes- Toucher) ……………………………………………………………………………………………

Religion

Religion : ........................................        Pratiquant    oui        non   

Habitudes particulières : ............................................................................................

Visites

 A-t-elle des visites: oui     non         Si oui, lesquelles ?.......................................................................

Activités manuelles

Cuisine             bricolage           

 Activités artistiques : chant      musique   

Activités culturelles : lecture       cinéma     

 Animaux : Aime les animaux   oui       non    Avait un animal:………………………………… Lequel………………………………….

 Aime les sorties en groupe : oui     non 

Aime les rencontres inter générations : oui      non 

1. Vie quotidienne

Habitude de vie

Êtes-vous fumeur (se)?   Oui   non 

Essoufflement : à l'effort    au repos  Installations particulières ½ assis : oui   non 

Poids…………………         Taille :……………………………  

Prothèse dentaire : oui      non     haut    bas 

Appétit : Bon      Moyen      Mauvais 

Heures habituelles des repas…………………………………………………………………..................

Texture repas : normal      haché     mixé 

Boissons habituelles ……………………………………………………………………………....................

Régimes oui    non     Lequel :

Besoin d'aide pour aller aux toilettes ?     Oui    non    

Utilise : un urinal      un bassin    un rehausseur     une chaise percée 

Continence        Incontinence       jour       nuit 

Fuite d'urines fréquente oui       non 

...