Traumatisme crânien neuropsychologie

Traumatisme crânien

Déf : agression au cerveau causée par une force externe qui peut entrainer une diminution ou une altération des états de conscience, des capacités cognitives et sensori-motrice et du fonctionnement physiologique.

Conséquences cognitives, psychiques, sociales et familiales

Degré de sévérité qui est défini en fonction de la profondeur du coma et/ou de la durée de l’amnésie post-traumatique.

Epidémiologie

Incidence estimée en France : 155 000 TC/an

Dont 12 000 décès/an

4000 /an présenteront des séquelles invalidantes.

Population :

15-25 ans

Prédominance masculine

Accidents de la voie publique

2 autres pics de fréquence : le jeune enfant, les personnes âgées.

Physio-pathologie

2 types de lésions : fermées ou ouvertes

Les lésions fermées sont consécutives à un choc, choc entre le cerveau et la boite crânienne qui entraine des lésions, des contusions (lésions primaires) ou des lésions secondaires (hématome, ischémie, œdème cérébral).

Les lésions peuvent être focales (lésions axonales, ischémie, œdème cérébral) ou diffuses (hématome, contusion, autres hémorragies…)

Sémiologie est donc très hétérogène.

Les lésions initiales (mécaniques survenant au moment du TC) et les lésions secondaires (apparaissant après un délai variable et pouvant aggraver les lésions initiales : œdème, hydrocéphalie).

Les lésions focalisées = déficits dépendants de leur localisation

Les lésions diffuses = déficits moins spécifiques, plus difficiles à objectiver mais interférant avec l’ensemble des fonctions cognitives.

Evolution TC

Coma : état de non-réponse dans lequel le sujet repose les yeux fermés et ne peut être réveillé.

Réveil très lent, patient dans un état végétatif (assez peu réactif, capable d’ouvrir les yeux et de respirer lui-même). Puis état de pauci relationnel = récupération de fonctions de base, ils peuvent communiquer à partir d’un code, après on peut considérer que le patient est dans un état d’éveil.

Glasgow coma scale (GCS) : échelle qui juge de la sévérité du coma.

Amnésie post-traumatique : période qui suit le traumatisme au cours de laquelle le patient reste confus, désorienté, incapable de retenir des infos nouvelles (amnésie antérograde) et présente des difficultés à évoquer des souvenirs anciens (amnésie rétrograde) de gravité variable.

On estime la durée de l’amnésie post-traumatique par la Galveston orientation and amnesia test (GOAT)

Pronostic des TCC

Principal élément pronostique : sévérité initiale (score de Glasgow) : bonne mesure pronostique du risque vital, mais une moins bonne pour les risques de séquelles cognitives.

Autres critères de gravité : dure de l’APT, durée du coma ou de la réanimation, geste chirurgical, pression intra crânienne.

Score de coma de Glasgow

Coté en fonction des réactions motrices, verbales et visuelles.

Sur 15max/ 3 minimum.

Ouverture des yeux/4 : spontanée (4), commande verbale (3), à la douleur (2), pas de réponse (1).

Réponse verbale/5 : orientée, confuse, inappropriée, incompréhensible, pas de réponse

Meilleure réponse motrice/6 : adaptée, réponse orientée, évitement, flexion, extension, pas de réponse.

<5 : coma grave

=7 : dans le coma

8 : obscurcissement de la conscience

10-9 : obnubilation, stupeur

13 : confusion mentale

Sévérité du traumatisme (voir diapo)

GOAT

Scores : 100> normal > 76,75 > limite > 66, 65 > pathologique.

Ensemble de 10 questions qui sont cotées.

Les séquelles de TCC

• Grands handicaps moteurs

- Hémiplégie parfois bilatérale

- Syndrome cérébelleux

- Etats végétatifs persistants

- 10% des séquelles de TCC sévères (GCS<8)

• Troubles cognitifs et comportementaux

- majorité des séquelles de TCC sont à l’origine du « handicap invisible » des traumatisés crâniens.

Les séquelles neuropsychologiques

= La principale source du handicap : troubles cognitifs et modifs comportementales.

• Un handicap invisible :

Une reconnaissance et une compréhension difficile par le patient et par l’ensemble de la société.

Des séquelles qui conditionnent la réinsertion familiale, sociale et professionnelle d’une personne qui semble aller bien.

Hétérogénéité importante :

• Les troubles cognitifs séquelles de TCC

- Troubles instrumentaux : langage, visuo-construction

- Troubles de l’attention

- Dysfonctionnement frontal : troubles exécutifs

- Désordres émotionnel, inhibition/désinhibition

- Anosognosie

- Trouble des émotions et du comportement social

- Troubles de la mémoire épisodique

• Troubles de l’attention

Plainte fréquente : distractibilité, trouble de la concentration, difficultés en double tâche, difficulté de maintien de l’attention

- Alerte phasique

- Attention sélective

- Attention divisée

- Attention soutenue

➔ Conséquences mnésiques sur l’encodage

• Troubles exécutifs

Fréquents et interfèrent avec :

- la compétence communicative

- les troubles mnésiques

- les troubles du comportement

Troubles de l’initiation, de la planification, du contrôle de l’action

L’inhibition de l’action se manifeste soit : chez des patients sans initiative, apragmatique, très difficile à évaluer en test ou chez des patients avec des actions désinhibées, inadaptées.

Incapacité à prendre une initiative dans une situation imprévue, défaut de flexibilité mentale.

Les tests : Shallice et Burgess (Brain, 1991) : test des errances multiples, test des 6 éléments.

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