UE 1.2 S2 recueil de données

1. Recueil de données de Monsieur A

1.1 Présentation des données concernant le lieu d'accueil

Monsieur A est hospitalisé dans un centre hospitalier en service de médecine interne. Ce service comprend 23 lits, composés de 13 chambres seules et 5 doubles. Les chambres seules sont toutes équipées d’une douche et 6 d’entre elles sont équipées d’un SAS d’isolement. Ce service accueille des patients polypathologiques :  

• Pathologies infectieuses et syndrome fébrile (bactériémie, sepsis, endocardite, dermohypodermite, pyélonéphrite, spondylodiscite, IST)
• Pathologies diabétiques en phase aigüe (hypoglycémie, cétose) et ses complications (mal perforant plantaire, ostéite, amputation)
• Pathologies rhumatologiques en phase aigüe (cruralgie, sciatalgies, polyarthrite)
• Pathologies hématologiques (leucémies, lymphomes, anémies).

L’équipe paramédicale est composée d’une cadre de santé, de 13 IDE, de 11 AS et de 3 ASH. L’équipe de secrétaire est composée de 3 secrétaires pour les hospitalisations et les consultations.

1.2 Présentation des données concernant la personne accompagnée

Identification de la personne

Monsieur A a 88 ans, il est né le 18 septembre 1929, il pèse 85,2 kg, mesure 168 cm et a un IMC (indice de masse corporelle) de 30,19 kg/m².

Monsieur A est marié, il a deux filles.

Sa famille est au courant de son hospitalisation, la personne de confiance ainsi que la personne à prévenir est représentée par sa fille avec qui il retournera à son domicile après l’hospitalisation.

Il dispose d'une mutuelle et de la sécurité sociale.

Conditions de vie habituelles, habitudes de vie :

Monsieur A vit à son domicile avec sa femme. Il se déplace seul à l’aide de son déambulateur, il porte des changes complets en raison d’une incontinence urinaire partielle. Il a une infirmière qui vient à son domicile une fois par jour pour la surveillance de ses glycémies, ainsi que ses injections d’insuline. Monsieur A dispose d’une aide pour faire ses courses et son ménage par une femme de ménage ainsi que ses enfants qui viennent lui rendre visite régulièrement.

Éléments physiques et psychologiques significatifs :

Monsieur A présente une démence, cependant, il a un bon relationnel avec l’équipe mais communique peu car il présente des troubles de l’audition. Il a besoin d’un accompagnement pour ses soins d’hygiène et de confort concernant le dos, le haut et le bas du corps. Il fait seul sa toilette du visage ainsi que ses cheveux. Il a également besoin d’une aide pour l’habillage et le déshabillage.

Monsieur A a été amputé des gros orteils ainsi que du 2ème orteil sur son pied droit suite à un mal perforant plantaire lié à son diabète.

Caractéristiques de l'hospitalisation ou de l'hébergement et les antécédents 

• Motif d’entrée : mal perforant plantaire droit et difficulté de maintien à domicile.

• Nombre de jour d’hospitalisation : patient entrée le 25 janvier 2018. Nous sommes au 14ème jour de son hospitalisation. Sa sortie est prévue pour le 8 février 2018.

• Antécédents médicaux :

-    Diabète de type 2 insulino-dépendant compliqué d’un mal perforant plantaire, de  rétinopathie diabétique et neuropathie diabétique

-     AOMI (artériopathie obstructive des membres inférieurs)

• Hypertension artérielle
• Pace maker posé suite à une bradycardie
• Cardiopathie ischémique : infarctus du myocarde en 1999
• Cataracte bilatérale
• Hypertrophie bénigne de la prostate
• Syndrome confusionnel sur rétention aigue d’urine en juin 2011
• Lésion épithéliomateuse de l’oreille gauche
• Atrophie cortico sous corticale diffuse liée à une démence, de type Alzheimer

• Antécédents chirurgicaux :

• Amputation des gros orteils et du 2ème orteil sur pied diabétique : à droite en 2013, à gauche en juillet 2011
• Carcinome baso-cellulaire nodulaire thoracique : exérèse en 2009

• Allergies : pas d’allergies connues.

Histoire de la maladie :

Monsieur A s’est présenté aux urgences le 11 janvier 2018 pour un mal perforant plantaire en regard du 1er métatarsien droit. Son doppler artériel réalisé le 15 janvier montre une sténose au niveau de l’artère poplitée du membre inférieur droit. Par la suite, il a vu en consultation l’infectiologue le 16 janvier 2018 qui lui a prescrit une chaussure de Barouk pour son pied droit dans le but de décharger l’avant du pied et d’éviter l’appui au niveau de son mal perforant plantaire ainsi que des soins à domicile avec AQUACEL FOAM qui est un pansement stérile pour les plaies infectées et COLDCREAM, crème hydratante tous les 2 jours.

La décharge n’a pas été respectée par Monsieur A car il n’a pas porté sa chaussure de Barouk comme cela lui avait été prescrit par le médecin du fait de sa démence. Suite à cela, la plaie est devenue inflammatoire et suintante, un œdème est apparu avec des écoulements purulents au niveau du mal perforant de son 1er métatarsien droit.

Monsieur A est donc pris en charge dans le service de médecine interne le 25 janvier 2018.

Évolution de l'état de santé de la personne de son entrée dans le service à ce jour

A son entrée dans le service de médecine interne le 25 janvier 2018, les constantes de Monsieur A sont évaluées (tension : 135/62 mm.Hg¯¹, fréquence cardiaque 65 battements/min, température : 36,8°C). Le risque d’escarre a été déterminé à 13 selon l’échelle de Norton.

Le jour de son entrée, l'électrocardiogramme (ECG) réalisé ainsi que l'examen pulmonaire ne montrent rien de particulier.

Au niveau du plan cutané, son mal perforant plantaire droit présente une macération au niveau de la plaie avec un aspect creusant, le pansement était imbibé. Son pied est rouge, chaud et douloureux, le mal perforant s’arrête au niveau de la cheville. Une réfection des pansements est effectuée toutes les 24h concernant son mal perforant plantaire droit qui présente un aspect nécrotique avec un abcès.

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