Le recueil de données

Méthodologie du recueil de données

1) ÉTAT CIVIL (ne donner que les initiales pour le respect de l’anonymat et de la confidentialité)

- Nom :

- Prénom :

- Date de naissance et age (date anniversaire) :

- Nationalité :

2) DATE ET MOTIF D’ENTRÉE dans le service ou la structure

- Entre(e) le…. ou depuis le …. (LDV- Nbre de mois ou d’annees) :

- Pour :

- En provenance : de son domicile, d’un autre service (parcours), autre :

- Est a…… jours d’hospitalisation/admission en structure - Est a J ……….. (Postopératoire)

3) SITUATION FAMILIALE

- Marie(e), Divorce(e), Célibataire, veuf (veuve) depuis …., Concubinage :

- Nombre d’enfants, de petits enfants :

- Contacts avec la famille, entourage, visites :

- Personne de confiance, Personne a prévenir :

4) MILIEU DE VIE actuel ou avant hospitalisation / admission

- Maison : Plain-pied, Etages, Avec Jardin ; Appartement

- Milieu urbain ou Milieu rural

5) PRÉSENTATION PHYSIQUE - PSYCHOLOGIQUE - SPIRITUELLE

- Taille : ……m…… - Poids : ……kg...... IMC de …………..  (Rapport staturo- pondéral (correct ou pas) : ………..

- Allure générale de la personne - expression du visage - comportement – capacités avant

hospitalisation :

- Lunettes (adaptées), Appareils dentaires haut / bas (adaptes), Appareils auditifs (piles) :

- Moyens de suppléance aux déplacements (Cannes, Déambulateur, Béquilles, Fauteuil roulant) :

- Religion ? Pratiquant(e) ou Non pratiquant(e), valeurs :

- Continence urinaire et fécale :

(bref tout ce qui nous permet de « voir » la personne)

6) SITUATION SOCIALE ET PROFESSIONNELLE

- Actuellement en activité professionnelle (salariée/libérale) :

- Retraite(e) de quelle profession ? :

- Loisirs :

7) MODE DE PRISE EN CHARGE

- Sécurité sociale, Mutuelle, C.M.U, ALD, APA, GIR, A.A.H., si  EHPAD ou SLD (qui règle les frais ?),

curatelle, tutelle

8) ANTECEDENTS ET TRAITEMENTS LIES

Les antécédents : Traités par (molécules, familles, posologies, effets indésirables,

Contre-indications, précautions particulières …) : Possibilités de réaliser un tableau

MEDICAUX : ………………………………. …………………………………………………………………………………………………….

CHIRURGICAUX : ………………………… ……………………………….…………………………………………………………………….

OBSTETRICAUX : ………………………… ……………………………….…………………………………………………………………….

LES ALLERGIES : ………………………… ……………………………….

9) HISTOIRE DE LA MALADIE : Concerne l’historique de la maladie (les éléments déclencheurs) qui conduit le patient jusqu’a sa prise en charge (médicale ou institutionnelle)

10) RESUME DU SEJOUR (les événements marquants permettant de comprendre l’état du jour (de la date d’entrée (médicale ou institutionnelle) jusqu’à  aujourd’hui)

Prise en charge dans le service par le Dr ……. Et médecin traitant ……..

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