Recueil de données en cabinet libéral

RECUEIL DE DONNEES EN CABINET LIBERAL

1 Présentation de la structure :

Il s’agit d’un cabinet libéral situé à Saint Pol De Léon. Il est composé de 3 infirmières associées à part égale .Le cadre juridique est une SCP (société civile professionnelle). Elles prennent en charge environ une trentaine de personnes. Elles utilisent le logiciel « Agathe  You » pour la gestion des patients  . Un cahier de transmissions est également mis en place chez chaque patient.

2 Introduction :

Mme T  est née le 22/12/1932, elle a 91 ans , Elle est suivi par le cabinet pour une aide dans les gestes de la vie quotidienne  suite à un accident vasculaire cérébral^[1] car elle ne pouvait plus se gérer seule .  Elle a depuis fait une infection urinaire qui s’est aggravé en pyélonéphrite^[2] qui a par la suite déclenché une spondylodiscite.^[3] 

Recueil de données effectuées le 29/11/2023 .

3 Présentation :

A -Présentation physique et environnement :

Mme T est une femme mesurant 1,63 m et pèse 64Kg. Son IMC( indice de masse corporel) est de 24,2 ; il est donc normal .Elle a les cheveux courts, porte des lunettes pour lire ; elle a un appareil dentaire  en haut et en bas .Elle ne porte plus celui du bas  car  dit qu’il ne tient plus. Elle a des appareils auditifs mais en a perdu un , ce qui ne semble pas la gêner plus que ça . Elle a un déficit du bras et de la jambe gauche. Elle arrive à se déplacer avec un déambulateur et une canne pour de court trajet. Elle est la majeur partie de la journée dans un  fauteuil confort qu’elle arrive à déplacer seule  .

B- Présentation psychologique :

Mme T est cohérente dans son discours et de caractère très volontaire . Elle gère ses rendez vous seule .

C -Présentation sociale :

Mme T était assistante maternelle . Elle s’est occupé de nombreux enfants et aimait ça .

Mme T est en ALD(affection longue durée) dans le cadre de son AVC^[4]et de sa myélodysplasie^[5].

Elle est assurée par la caisse primaire d’assurance maladie et sa mutuelle est chez Groupama .

Mme T bénéfice de l’APA ( Allocation personnalisée d’autonomie)qui est calculée avec la grille AGGIR qui permet de déterminer le niveau de dépendance d’une personne âgée.

L’un de ses fils est la personne à prévenir .

D -Présentation culturelle / spirituelle :

Mme T aime le scrabble , les mots fléchés et croisés. Elle ne parle pas breton car me dit que c’était interdit chez elle. Elle était pratiquante et allait à l’église jusque sa cinquième grossesse. Elle a arrêté pendant cette dernière et n’a pas ressenti le besoin de retourner ensuite . Dit que ça ne lui manque pas .  

Histoire de vie :

Elle vit seule dans une grande maison en ville. Elle est divorcée depuis 1988. Elle a 3  garçons et 2 filles . Ils habitent tous dans un rayon de 20km .Elle a également 6  petits enfants. La famille a mis en place le journal Famileo qu’elle reçoit  tous les mois afin d’avoir des nouvelles de tout le monde. Elle dit être bien entourée.  

4 Situations de soins :

A -Données médicales :

-Antécédents médicaux :

-Myélodysplasie  de type ARSIA ^[6]avec anémie chronique

-AVC brachio céphalique en 2018

- AIT ^[7] en 2019

- Diabète Non Insulino Dépendant^[8]

-Cataracte^[9] bilatérale opérée

-Artérite ^[10]oblitérante des membres inférieurs

• Prescriptions autres :

Un passage IDE est prescrit pour le changement de la sonde urinaire toutes les 6 semaines .

Une prescription pour une prise de sang tous les mois est également faite afin de contrôler le taux d’hémoglobine  .

Et Il existe également une prescription pour un passage infirmier  2 fois par jour tous les jours de la semaine.

Une prescription pour un passage de kinésithérapeute 2 fois par semaine existe.  

Passage d’aide à domicile une fois par jour sauf le dimanche.

Une prescription pour la pédicure existe en lien avec un diabète. Elle me dit qu’elle l’appelle quand elle en ressent le besoin.

B Données paramédicales :

1 Niveau d’indépendance

- Mme T fait son visage ses mains et sa petite toilette seule au lavabo  .

-Elle mange seule mais ses repas sont préparés par une aide à domicile qui intervient une fois par jour pendant 6 jours .

-Elle arrive à se servir seule et mange normale .

-Elle est en restriction hydrique de 750 ML par jour tout inclus pour un souci d’hyponatrémie  .

-Elle boit de l’eau pétillante . elle va seule au toilette  car continente fécale.

-Elle a besoin d’aide pour se lever et se coucher dans son lit .

-Une aide partielle pour l’habillage et déshabillage .

-Elle a une grande toilette et un shampoing deux fois par semaine .

-Mme T a un lit médicalisé avec un matelas à mémoire de forme afin de prévenir  les escarres. Elle a un fauteuil confort , un déambulateur deux roues , deux patins et des bottes de protection  pour la nuit .

-Elle a une sonde urinaire qui est changé tous les mois .  La sonde est changée plutôt que ce qui est prévu car Mme T dit qu’elle est gênée si changée plus tard.  Un contrôle de diurèse est fait chaque jour . elle porte une petite protection .

-Elle porte des chaussettes de contention

- Elle gère seule ses rendez vous coiffeur qui intervient à domicile.

2 Handicap physique :

Mme T  est douloureuse au niveau du dos dû à la spondylodiscite.  Donc, des précautions pour la mobiliser sont nécessaires. Elle sait dire quand elle a très mal. Un Traitement pour la douleur est mis en place .

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