Processus obstructifs

UE 2.8 : Processus obstructifs

AVC (10/09)

1. Epidémiologie

• Environ 150 000 nouveaux cas par an.
• Responsable de 50 000 décès par an.
• ≈ 360 AVC par jour en France / 1 AVC toutes le 4 minutes
• Coûts médicaux importants : 17800 euros la première année pour un AVC ischémique, dont 42% pour l’hospitalisation aigue
• 1ère cause de handicap physique acquis de l’adulte
• 2ème cause de démence
• 2ème cause de mortalité

1. Définition

Pour la population, l’AVC est une attaque cérébrale, congestion cérébrale.

La définition médicale : l’AVC est une souffrance cérébrale focale aigue d’origine vasculaire.

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Accident : symptômes neurologiques focaux (témoignant d’une souffrance localisée), brutaux (qlq secondes) ou très rapidement progressifs (qlq min a pls heures)

Vasculaire : problème sur un vaisseau

Cérébral : supra et infratentoriel

Il existe plusieurs types d’AVC :

• AVC ischémique (80%) : infarctus cérébral par mécanismes embolique ou mécanisme hémodynamique. Un AIT = symptômes durent moins d’une heure sans signes d’infarctus à l’imagerie.
• AVC hémorragique (20%) : hématome lié à une irruption de sang hors d’un vaisseaux.

• Score ABCD2
• On dit qu’on perd 2 millions de neurones par minute lorsqu’on est victime d’un AVC.

Les facteurs de risques

• Facteurs non modifiables : âge (pathologie du sujet âgé), saison (+ l’hiver que l’été).
• Facteurs modifiables : HTA (+ puissant des facteurs), cardiopathie emboligènes (surtout la fibrillation auriculaire), diabète, hypercholestérolémie, tabagisme, alcool, migraine, contraception orale, sédentarité, surcharge pondérale, drogues…

Anatomie : [pic 2]

• Le polygone de Willis permet d’irriguer tout le cerveau.

Les examens :

• TDM cérébral : os en blanc et tout ce qui est liquide et hématome apparait en blanc aussi.
• IRM cérébral : os en noir, on voit les zones mortes, les zones qui vont l’être et les zones vivantes.

1. Classification et étiologies

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Classification AVC hémorragiques :

• Intra parenchymateux (souvent en lien avec l’HTA) : lobaire et profond.
• Extra parenchymateux : sous arachnoïdien ou méningé, sous dural (entre dure-mère et cerveau), extra-dural (entre os et dure-mère).

• Dans l’AVC hémorragique, il y a irruption de sang hors d’un vaisseau ce qui créé une dilacération des tissus cérébraux.

Physiopathologie

3 stades successifs :

• Oligémie : diminution de débit sanguin cérébral => diminution des apports en O2
• Pénombre : zone de tissu cérébral ou les lésions sont potentiellement réversibles si le débit sanguin est rapidement rétabli. Apparition des premiers symptômes : les cellules commencent à souffrir sans être détruites. C’est l’AIT.
• Lésion définitive : infarctus.

Comment prendre en charge un AVC ?

• Appel du 15
• Patient pris en charge aux urgences : hôpital de proximité ou disposant d’une expertise neurologique selon le délai.

Comment intervenir ?

• Lever l’occlusion artérielle : fibrinolyse ou thrombolyse (traitement IV qui s’administre dans les 4h30 après le début des symptômes).
• Actilyse 0,9 mg/Kg avec bolus de 10%, le reste sur 1H, avec grille de surveillance.
• Au CHD de La Roche-Sur-Yon ou site de télémédecine : Challans, Cholet, Luçon.
• Dans les 6h : thrombectomie pour thrombus de la terminaison carotidienne ou sylvienne, parfois tronc basilaire par le neuroradiologue du CHU de Nantes.
• Hors délai ou pas d’indications à la thrombolyse : bolus d’aspirine, dose de charge de clopidogrel (Plavix).

Dans l’AVC hémorragique :

• Si malformation artérielle : prise en charge endovasculaire par neuroradiologie ou neurochirurgie au CHU de Nantes.
• Parfois évacuation chirurgicale de l’hématome.

Hospitalisation en USINV/UNV

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Ischémique :

• Repos au lit 30° jusqu’à l’imagerie des troncs supra-aortiques
• Anticoagulation préventive à débuter rapidement
• Antiagrégant plaquettaire (Kardégic, Plavix, Bithérapie)

• Héparine IVSE
• Contrôle de la TA (22/10 si AVCi ou 18,5/9 si thrombolyse)

1. Les signes de l’AVC

Message FAST/VITE :

• V = Visage
• I = Inertie d’un membre
• T = Trouble de la parole
• E = En urgence, appelez le 15.

Les signes évocateurs :

• Survenue brutale d’une faiblesse ou d’un engourdissement soudain uni ou bilatéral de la face, du bras ou de la jambe.
• Survenue brutale d’une diminution ou d’une perte de vision uni ou bilatérale
• Survenue brutale d’une difficulté de langage ou de la compréhension.
• Survenue brutale d’un mal de tête sévère, soudain et inhabituel, sans cause apparente.
• Survenue brutale d’une perte d’équilibre, d’une instabilité de la marche ou de chutes inexpliquées.

1. Les traitements

Bilan de l’AVC : scanner, IRM, échodoppler des troncs supra aortique, écho cardiaque, l’holter rythmique, l’ECG, bilan biologique.

Traitement :

• Antiagrégant plaquettaire pour athérome/lacune/crytpogénie (aspirine 50 à 300 mg/jour, clopidogrel 75 mg/jour, Brilique 90 mg toutes les 12h)
• Anticoagulant pour fibrillation auriculaire (AVK 1/jour, anticoagulant oral direct comme le Xarelto 20 mg/jour, adaptation des doses au poids, à l’âge, à la fonction rénale.
• Hypolipémiant : atorvastatine, pravastatine à adapter à l’âge et au type d’AVC.
• Anti-hypertenseur : IEC, Beta bloquant, inhibiteur calcique, diurétique…
• Antidiabétiques : oraux Glucophage, sulfamides, insulinothérapie.
• Patchs de nicotines.

Préventions des complications :

• Complications neurologiques : récidive, transformation hémorragique, œdème, épilepsie, HTA
• Complications générales : respiratoire, thrombose veineuse profonde, troubles urinaires, constipation, cutanées, chutes, dépression, fatigue, confusion, dénutrition, douleur…

1. Consultations post AVC

Orientation : retour à domicile, SSR…

Adaptation du domicile/ soins IDE…

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